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【摘要】 目的 探讨老年股骨颈骨折护理的一般原则和方法，包括术前的准备、术后并发症的预防和功能锻炼。 方法 回顾对72例老年股骨颈骨折患者的护理过程和预后，进行分析和总结，得出其中的经验和不足。结果 通过对72例患者的护理，68例顺利康复出院，4例死亡，其中2例死于心血管意外，1例死于ARDS，1例死于肺栓塞。 结论 通过充分的术前准备和细心的术后护理，以及良好的术后功能锻炼，老年股骨颈骨折患者也可以顺利度过这种老年人常见而严重的打击。
关键词 老年人 股骨颈骨折 护理
随着中国老龄化社会的到来，老年人疾病正受到越来越多的关注，而股骨颈骨折在老年疾病中占有重要的地位。据统计，其发病率为老年人骨折总发病率的68.41%，严重威胁着老年人的身体健康和生活质量 ［1］ 。鉴于老年人体弱多病、各脏器功能衰退等特点，使得临床护理工作在老年股骨颈骨折的治疗过程中显得尤为重要。我院2000年10月～2004年7月共收治老年股骨颈骨折患者72例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组共72例，男40例，女32例，年龄61～97岁，平均75.5岁，住院时间平均为17天，均行手术治疗（其中全髋关节置换50例，切开复位内固定22例）。除2例并发心血管意外死亡，1例发生ARDS死亡，1例发生肺栓塞死亡外，其余68例均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 心理护理贯穿于治疗护理的全过程。由于老年人应激能力差，意外的创伤使他们长期卧床，不能行走，强迫体位，不仅自己痛苦，而且增加亲人的麻烦，其迫切要求手术的心情比较强烈，但又担心自己年龄大、手术创伤对生命延续的影响、手术一旦失败致残日后如何生活等，心理压力大，情绪低落，忧愁而焦虑。针对这些情况应主动热情地了解患者的心理动态，有的放矢地实施心理安抚与疏导，如向其讲明手术治疗意义、目前先进的治疗方法及良好的预后效果，使患者有心理准备，消除其紧张情绪和顾虑，充分调动患者的主观能动性，变失望为希望，树立生活的信心，战胜病痛。
2.1.2 术前健康状况评估 术前评估重点是正确评估各脏器的功能、营养状况及精神状态等，对严格掌握老年患者手术适应证与禁忌证、及时有效地治疗各种并存症、把握手术时机、降低术后并发症和死亡率具有重要意义。近年来有学者提出“黄金时代”一词，也就是强调手术的最佳时机，要在患者精力最旺盛时期提供一切必要手段，使他们战胜疾病，恢复生活和工作能力。因此，护士应协助医生做好患者心、肺、肝、肾功能检查、B超检查及血糖、出凝血时间、大小便的常规检查，做好体温、脉搏、呼吸、血压的常规监测，待各项指标降至正常范围方可手术。
2.1.3 卧床准备的训练 即进行手术后的适应性锻炼。
入院后指导患者在床上正确使用大、小便器，避免术后因不习惯而发生尿潴留和便秘;训练床上翻身，即保持患肢外展，躯干呈轴式翻身;指导下肢肌肉锻炼方法，包括等长和等张收缩训练。
2.1.4 术前常规准备 做好术前备皮患者的清洁工作，如洗澡、理发等;严格备皮:上起胸骨柄（前后过正中线），下至会阴及患肢小腿;做好青霉素、普鲁卡因过敏试验，并认真记录;术晨严格查对制度，明确手术部位，防止差错事故的发生。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后24h内严密监测生命体征的变化及切口疼痛的情况，必要时遵医嘱给予镇痛剂。保持引流管通畅，防止医源性感染。密切观察伤口出血情况及引流液的颜色、性质及量。如术后4～6h内引流量>300ml色呈鲜红，或短时间引流量较多伴血压下降时，应立即通知医生，做好止血、输血的准备工作。保持刀口敷料清洁干燥。刀口靠近会阴部，排便时注意保护避免感染，敷料一旦被血液浸透，污物污染要及时更换。同时术后为预防刀口感染，预防性应用抗生素3～5天，观察用药的反应，随时进行调整。
2.2.2 患肢的观察与处理 术后患足穿矫正鞋，使足尖向上，患肢下垫一软枕并保持15°外展中立位，以防止髋内收和关节脱位 ［2］ 。注意观察患肢末梢血液循环、感觉、温度及足背动脉的搏动情况，如患肢末梢麻木、疼痛及血液循环不良，应及时通知医生。鼓励患者做患肢的足背伸、跖屈运动及股四头肌的等长收缩运动，以促进血液循环，减轻患肢肿胀。
2.2.3 饮食护理 由于老年人肠道吸收功能较差，加之术后为了减少大小便带来的麻烦，以致节制饮食，易引起低蛋白、低维生素及贫血。营养不良又可以导致骨折愈合缓慢，甚至不愈合，因此护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素食物，多吃青菜、水果，多饮水，以保持大便通畅，增强机体抵抗力，促进刀口愈合。
2.2.4 术后并发症的预防和护理 老年患者，术后因长期卧床，肢体制动，极易发生各种并发症，影响患者术后康复，因此加强各种并发症的预防和护理工作至关重要。
2.2.4.1 褥疮 老年人由于皮下毛细血管血流量降低、表皮细胞再生缓慢等原因，使皮肤变得脆薄、弹性差，加之术后疼痛，活动受限，不便更换体位，易引起受压部位发生褥疮。应采取说服和强制相结合的方法协助患者翻身，每2h翻身1次，翻身时患肢以枕头垫起，防止内收、内外旋、屈曲，使髋部与患肢保持同一水平，避免牵拉、旋转肢体，或肢体过度后伸。定时按摩骨突出部位，以促进血液循环。骨突出部位垫气圈、棉垫，协助患者将肢体摆放于正确舒适的位置。翻身、扫床换单时应注意动作要轻柔，以防止损伤皮肤。保持皮肤清洁干燥，床单平整、无渣屑。严格交接班制度，并建立翻身登记卡。
2.2.4.2 坠积性肺炎 由于老年患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，呼吸道分泌物易于滞留，巨噬细胞的吞噬功能也随着年龄增长而减退，且分泌物增多，黏度高，故分泌物易于滞留于气管内 ［3］ 。长期卧床，活动减少，使呼吸道内的痰液不易咯出，易造成坠积性肺炎，故术后平卧6h后可适当摇高床头（伴有心肺疾病的患者可给予半卧位），尽早鼓励、指导患者咳嗽咳痰，拍背辅助咳嗽排痰或用雾化吸入等方法清理呼吸道，保持通畅。
2.2.4.3 泌尿系感染 术后留置导尿管是造成泌尿系感染的重要原因。为防止感染，导尿时要严格无菌操作，最好采用气囊尿管，以免脱落后反复插入，增加感染机会。保持尿道口清洁，每日用碘伏棉球消毒2次。无尿管者，指导患者多饮水、经常变换体位、做深呼吸等，以锻炼膀胱肌的收缩功能。
2.2.4.4 深静脉血栓 深静脉血栓是人工全髋关节置换术后最常见的并发症，发生率为40%～70%。其首发症状是肺栓塞，是人工全髋关节置换术后最常见的致死原因，发生率为4.6%～19.7%，患者多在30min内死亡 ［4］ ，故术后应积极预防深静脉血栓形成。由于术后体位限制、活动少、血液回流不畅，以及手术失血、血液浓缩，易引起静脉血栓形成，造成深静脉栓塞。注意观察患肢皮肤是否发红，皮温是否正常，有无疼痛、肿胀、触及条索感等。鼓励患者在床上主动活动踝关节、膝关节或予关节被动活动器锻炼，病情允许时早下床，进行行走练习。准确有效地给予抗凝药物。本组72例患者中，有1例术后第4天发生急性肺栓塞，经抢救无效死亡。
2.2.4.5 假体脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一 ［1］ 。老年人由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位。术后保持患肢外展中立位，注意观察双下肢是否等长、疼痛，触摸手术部位有无异物突出感。若有脱位应及时报告医生。指导患者翻身（两腿间夹1个枕头），取物、下床的动作应遵循一个原则即避免内收屈髋。本组有1例老年患者术后1年假体脱位，后经手术纠正。
2.2.5 功能锻炼 功能锻炼是老年骨折治疗中的一个重要环节，要帮助患者充分认识适时正确的功能锻炼对保持关节的灵活性、促进全身神经和肌肉系统功能的恢复、恢复 日常生活能力有着非常重要的作用。（1）术后6h可在床上做些简单的活动，如上肢运动、股四头肌收缩锻炼、踝关节主动屈伸及深呼吸运动等。（2）术后第3天，患者即可进行髋、膝关节的屈伸练习，髋关节内外旋练习，屈髋<45°，以后逐渐增加屈度，但避免>90°。（3）术后1～2周禁止患侧下肢负重，术后经3周可部分负重（触地式负重），3个月内过渡到完全负重。期间继续加强患侧股四头肌渐进抗阻练习。总之，应指导患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进的增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛，练习的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度。
综上所述，老年股骨颈骨折围手术期护理在整个康复过程中起着重要作用，它要求护士不仅要具备精湛的专业知识，同时还需要具备并掌握多学科的专业知识及社会知识，真正做到预防在前、护理及时，避免或减少老年股骨颈骨折患者的发病率和并发症，以此来提高老年人的生活质量。
3 讨论
老年股骨颈骨折的手术治疗通常被称为“人生的最后一次手术”，之所以有这种说法是因为这种疾病的易患者的特殊身体状况和疾病的高致残率，正因为如此才使得护理工作在这种疾病的治疗过程中的地位尤为重要。通过对这72例患者的护理，我们认为只要注意并做好以下几点，老年股骨颈骨折患者同样可以有很好的预后和功能的恢复，进而拥有一个幸福的晚年。（1）术前确保患者的身体状况可以耐受手术的打击，并通过悉心的心理护理使老人对预后充满信心。（2）术后并发症的预防，需要护士细心地观察，及时采取有效的护理措施，这一阶段是确保患者安然度过骨折手术打击的关键。（3）术后的功能锻炼在整个治疗过程中占有绝对重要的地位，功能的恢复是我们治疗与护理的终极目的，通过规范的功能练习，患者的功能大多有满意的恢复，基本能完成日常生，活照顾自己。但是这一过程是最繁琐和艰苦的，更需要护士具备耐心和高度的敬业精神。
参考文献
1 Maynard Fm，Bracken Mb，Greascy G，et al.International standards for neurological classficatiln of spinal cord injury.Spinal Cord，1997，35（5）:266.
2 华蕾，宋艳霞，孙燕.34例人工全髋关节置换病人的康复护理.中华护理杂志，2001，36（8）:599-600.
3 钱信忠.中国老年学.郑州:河南科技出版社，1989，109-822.
4 吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社，1999，176-575.
（编辑云 兆）
作者单位:250012济南山东大学齐鲁医院骨创科