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【摘要】 目的 探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病房颤患者和风湿性心脏病房颤患者的血栓前状态及其临床意义。 方法 测定风心病房颤组28例、冠心病房颤组30例、正常组25例患者的血浆血小板α颗粒膜蛋白140（GMP-140）、血管性假性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原（Fg）的含量进行比较。 结果 （1）冠心病房颤患者和风心病房颤患者的血浆GMP-140、vWF、Fg比较均显著高于正常对照组患者（P<0.001）。（2）冠心病房颤患者和风心病房颤患者的血浆上述指标比较差异均无显著性（P>0.05）。 结论 冠心病房颤患者和风心病房颤患者具有相似的血栓前状态，血栓前状态由房颤本身所致，冠心病房颤患者和风心病房颤患者一样需积极的抗凝治疗。
关键词 心房颤动 血小板α颗粒膜蛋白140 血管性假性血友病因子 纤维蛋白原
Prethrombotic state in atrial fibrillation with organic heart disease
Huang Ying，Zhou Nanfang，Liu Zhihua
Department of Cardiology，Pudong NewArea People's Hospital，Shanghai201200.
【Abstract】 Objective To study the change of prethrombotic state（PTS）in atrial fibrillation with coronary heart disease（CHD）and rheumatic heart disease（RHD）.Methods Plasma levels of granule membrane protein140（GMP140），von Willebrand factor（vWF）and fibrinogen（Fg）were measured in plasma from28patients with RHD，30patients with CHD and25normal people.Results （1）The levels of the plasma GMP140，vWF，Fg with CHD and RHD were higher than those of normal people（P<0.001）.（2）No singnificant differences were found between CHD and RHD（P>0.05）.Conclusion The results confirmed that the patients with atrial fibrillation，either with CHD or with RHD had the same prethrombotic state.Prethrombotic state resulted from atrial fibrillation itself.The patients with RHD must accept the treatment of anticoagulant，so do those with DHD.
Key words atrial fibrillation granule membrane protein140 von Willebrand factor fibrinogen
瓣膜性心脏病房颤和非瓣膜性心脏病房颤患者均可致血栓栓塞的并发症，两者均存在血栓前状态（既往称高凝状态），但两者的血栓前状态是否相似、血栓前状态由房颤本身还是由基础心脏病所致，本文通过观察冠状动脉粥样硬化房颤患者和风湿性心脏病房颤患者的血浆部分凝血纤溶指标血小板α颗粒膜蛋白140（GMP-140）、血管性假性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原（Fg）来明确，并探讨其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 风湿性心脏病房颤组28例、冠状动脉粥样硬化性心脏病房颤组30例、正常组25例，均为我院2002年10月～2004年6月住院或门诊患者，年龄均<65岁，排除以前或目前存在脑卒中、甲状腺功能亢进、目前存在的充血性心力衰竭、严重的高血压病、糖尿病、严重的肝肾功能不全、血液病、恶性肿瘤以及手术、创伤等。58例房颤患者均为慢性房颤，病程均>1年，排除阵发性房颤，心室率控制在60～100次/min，所有患者为NYAH分级心功能Ⅰ～Ⅱ级，入选前2周内未服任何抗凝抗血小板药物。冠心病诊断按1979年WHO诊断标准，均为冠心病、心律失常型。风心病诊断依据病史、心脏听诊和心脏超声。左房直径平均45.1cm，经胸骨旁心脏超声发现左房血栓1例。
1.2 主要试剂和药物
1.2.1 GMP-140 人血浆GMP-140酶标试剂盒，采用双抗体夹心固相酶免疫试剂，由苏州大学血栓研究所提供。
1.2.2 vWF 人血浆vWF酶标试剂盒，采用双抗体夹心固相酶免疫试剂，由苏州大学血栓研究所提供。
1.2.3 Fg 用Diagnostica Stago公司生产的STA分析仪，采用凝固法测定。
1.3 方法
1.3.1 标本采集 所有的患者和正常对照组均空腹、外周静脉采血2ml，用3.8%柠檬酸三钠抗凝剂抗凝，抗凝剂与全血1∶9抗凝，离心分离血浆，-20℃以下贮存，均塑料制品操作。
1.3.2 实验方法 分别取风湿性心脏病房颤组28例、冠状动脉粥样硬化性冠心病房颤组30例、正常组25例静脉血2ml，行GMP-140、vWF、纤维蛋白原检测。
1.4 统计学方法 计量数据采用均数±标准差（ˉx±s）的形式，采用t检验，应用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。
2 结果
风湿性心脏病房颤组、冠状动脉粥样硬化性心脏病房颤组、正常组各项指标见表1，风心病组和冠心病组分别与正常组比较，各项指标P均<0.001，差异有非常显著性;冠心病组与风心病组比较，各项指标P均>0.05，差异无显著性。
表1 正常组、风心病房颤组、冠心病房颤组各项指标及比较 （略）
注:风心病组和冠心病组分别与正常组比较，P均<0.001;风心病组与冠心病组比较，P均>0.05
3 讨论
血栓栓塞是房颤最常见的严重并发症。房颤时血栓形成与血栓前状态有关，房颤的血栓前状态的确切机制不完全明确。目前认为与以下因素有关:左心房的扩大、血液浓缩、血小板激活、内皮细胞功能紊乱、凝血系统激活、抗凝系统低下、纤溶障碍 ［1～6］ 。冠心病房颤患者和风心病房颤患者是否具有相似的血栓前状态，本文观察到冠心病房颤患者和风心病房颤患者的血浆GMP-140—反映血小板激活的指标、vWF—反映内皮功能受损的指标、Fg—反映凝血系统改变的指标较正常组均明显升高，冠心病房颤组和风心病房颤组上述指标比较无明显差异，说明冠心病房颤患者和风心病房颤患者具有相似的血栓前状态。
血栓前状态是房颤本身还是基础心脏病（冠心病和风心病）所致，因为冠心病和风心病本身也可使血小板活化和激活凝血。但本研究显示冠心病房颤患者和风心病房颤患者的GMP-140、vWF、Fg比较差异均无显著性（P>0.05）。有研究显示GMP-140、vWF在阵发性房颤发作时升高，并随房颤持续时间延长而进一步升高，表明房颤本身能激活血小板 ［7］ 。房颤激活血小板、使内皮细胞受损可能与以下因素有关:不规则的心房壁运动引起异常的心房内血流和内皮细胞损伤及功能改变;心房内血小板频繁地碰撞，血小板的聚集增加，导致血小板的激活 ［7］ 。Roidan V等也研究发现风心病和非风心病持续性房颤患者血浆Fg无明显差异，所以认为房颤本身引起凝血系统改变 ［5］ ，原因目前认为是:房颤导致不规则的心房壁运动，引起血流异常，从而损伤内皮细胞，使心内膜下组织暴露，并释放组织因子，激活外源性凝血系统 ［8，9］ 。因此，这些结果均提示是房颤本身而不是基础心脏病所致的血栓前状态。
在临床上评估房颤栓塞危险性的高低对于是否使用有出血危险的抗凝剂十分重要。风心病房颤患者使用华法令等抗凝剂可减少血栓栓塞的并发症和死亡率，已被广大临床医师接受并广泛应用于临床工作中，但对冠心病房颤患者而言仍有争议。本结果显示冠心病房颤患者和风心病房颤患者的血栓前状态无差异，故一样需积极的抗凝治疗。随着对房颤血栓前状态的分子标记物研究的深入，有望在临床上筛选出某些指标来评估房颤栓塞危险性高低，并评判抗凝治疗的疗效。
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（编辑文 静）
作者单位:201200上海市浦东新区人民医院心内科
江苏苏州大学附属第一医院心内科