小骨窗加重组链激酶引流治疗高血压脑出血

　　【摘要】 目的  探讨小骨窗加重组链激酶引流治疗高血压脑出血的疗效。 方法  在CT定位下，采用小骨窗清除部分血肿后，血肿腔置管，重组链激酶灌注引流治疗31例高血压脑出血。 结果  31例患者采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）作为疗效评价指标，恢复良好率为67.74%。 结论  小骨窗加重组链激酶引流治疗高血压脑出血，结合了微创手术和基因药物的优点，是一种简便有效的治疗方法。
    
　　关键词  高血压脑出血 小骨窗 重组链激酶
   
　　Treatment of small bone flap craniotomy and recombinant streptokinase for31cases of hypertensive cerebral hemorrhage
     
　　Cui Daming，Ji Yaodong，Zan Mingxi，et al.
   
　　Department of Neurosurgery，Jinshan Hospital Attached to Fudan University，Shanghai200540.
   
　　【Abstract】 Objective To evaluate the results of small bone flap craniotomy and recombinant streptokinase for31cases of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 31patients with hypertensive cerebral hemorrhage，located by CT scan，were treated by small bone flap craniotomy that partly evacuated haematoma，and then haematoma was insert-ed by a tube and repeatedly hematoma urokinase lavaged by recombinant streptokinase.Results The activity of daily living in31cases were recovered by67.74%.Conclusion Treatment of small bone flap craniotomy and recombinant streptokinase integrated the virtue of minor injured operation and genetic medicine，and is a simple and effective method for hypertensive cerebral hemorrhage.
   
　　Key words hypertensive cerebral hemorrhage small bone flap craniotomy recombinant streptokinase
      
　　我院自1999年11月～2004年8月采用小骨窗加重组链激酶引流治疗高血压脑出血31例，效果满意，现总结报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组31例患者中，男18例，女13例，年龄（59.7±9.7）岁。全部病例均有高血压病史。术前GCS评分≤5分5例（16.1%），6～8分8例（25.8%），≥9分18例（58.1%）。手术距发病时间<6h17例，6～12h10例，12～24h4例。出血依据CT证实，出血量按多田公式计算（长轴×短轴×层面数×π/6），平均（70.1±30.6）ml;其中基底节区出血28例（90.3%），脑叶出血3例（9.7%），出血破入脑室22例（71.0%）。
   
　　1.2 手术病例的选择 血肿量≥30ml，或血肿占位效应较大、中线移位≥1cm，或经内科治疗病情进行性加重者。
   
　　1.3 手术时机与方法 如决定手术治疗，应尽快实施。术前根据CT定位选择血肿最大的层面，以该层面为中心做平行于外侧裂的颞部4～5cm长切口，颅骨上钻孔1枚，扩大为直径2～3cm的骨窗，十字型切开硬膜，取颞中回切开皮层1～1.5cm直达血肿腔，一般清除血肿60%左右，达到明显减压目的即可，直视下妥善止血，生理盐水反复冲洗清亮后，血肿腔置内径2mm的硅胶管，妥善固定并关颅，如同时伴脑室积血需加做脑室外引流术。
   
　　1.4 术后处理 术后24h复查CT，证实引流管位置无误后，生理盐水5ml加重组链激酶50万U血肿腔灌注并夹闭引流管，4h后放开，每天灌注1次。根据引流液的颜色及复查CT的情况3～7天后拔出引流管（以残余血肿<5ml为血肿基本消失的标准），疗程中同时给予镇静、降压、脱水、抗感染及对症支持治疗。
    
　　2 结果
    
　　本组31例患者，死亡4例，死亡率为12.9%，其中因多系统器官功能衰竭（MSOF）死亡1例，再出血死亡1例，脑疝死亡2例。死亡病例GCS评分均在5分以下。其余病例大多在3～7天左右复查CT示血肿基本消失，疗程中无再出血及颅内感染发生，除2例脑功能衰竭外，共6例行气管切开术。术后2个月以ADL作为疗效评价指标，Ⅰ级为良好;Ⅱ级可独立进行家庭活动;Ⅲ级家庭生活需别人帮助;Ⅳ级为保留意识，但卧床不起，日常生活需要别人帮助;Ⅴ级为植物生存。其中ADLⅠ级3例、ADLⅡ级8例、ADLⅢ级10例、ADLⅣ级5例、ADLⅤ级1例;其中ADLⅠ～Ⅲ级21例（67.74%）。6h内手术者ADLⅠ～Ⅲ级15例（71.4%），出血量≤50ml者术后ADLⅠ～Ⅲ为16例（76.2%），GCS≥9分者术后ADLⅠ～Ⅲ为16例（76.2%）。

　　3 讨论
    
　　高血压脑出血是威胁人类生命和健康的重要疾病之一，具有高死亡率、高致残率的特点，给社会家庭带来了沉重的负担。近些年来随着手术水平的进步及新术式的涌现，在外科治疗高血压脑出血方面取得了较好的效果，而微创手术因其独特的优势逐渐被广泛接受。
   
　　实验研究表明:脑出血后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，同时还造成血肿周边脑组织的缺血 ［1］ 和细胞性的脑水肿，使颅内压不断增加，意识障碍加深，导致脑疝和中枢衰竭而死亡。同时血肿和血浆成分在分解过程中会产生很多毒性产物，如凝血酶 ［2，3］ 等，在血管源性脑水肿形成中起关键作用，引起继发性的脑损伤。在病程中二者无明确的界限，常交织存在。通过外科手术不仅可以清除血肿，减轻血肿的占位效应、降低颅内压、挽救组织缺血，还可以清除造成继发性脑损害的毒性物质 ［4］ 。在这一点上，常规开颅血肿清除术有着其他手术方法无可替代的优越性，它不仅可以在直视下最大限度地清除血肿，而且还可以减轻由血肿带来的各种直接或间接的损伤，但对脑组织和机体较大的损伤是其最大的缺陷。高血压脑出血本就多见于中老年人，多合并有重要脏器的功能减退、储备功能降低，因此术后多有较多的并发症，在很大的程度上抵消了清除血肿较彻底而带来的优越性。郭希高 ［5］ 等通过对比中小骨窗与常规大骨窗手术患者的治疗效果后发现:两种术式在术后并发症的发生率、死亡率和早期预后方面差别并不明显，而大骨窗手术时间长、损伤大，易发生术后脑水肿及应急性损害加重，且在手术时间、出血、输血、费用等方面均高于后者。因此，认为在未发生严重脑水肿之前及时清除脑内血肿多可得到较理想的减压效果，而不必刻意要求大骨窗减压手术。CT定向穿刺抽吸术有损伤小、操作简便的优点，但不能直视穿刺针的行走方向和观察颅内血管的分布情况，有造成损伤性并发症的可能，而且非直视操作和穿刺本身功能的限制，决定了该项技术不能局部止血，术后再出血发生率高［6］ 。小骨窗加重组链激酶治疗高血压脑出血具有如下优点:（1）操作简便、耗时短、损伤小;（2）清除部分血肿减轻了对脑组织的压迫，降低了颅内压，改善了脑血流量，挽救了缺血半暗带 ［7］ ;（3）直视下操作，尤其是直视下止血，一方面减少了对正常脑组织不必要的损伤，另一方面也降低了止血不彻底带来的血肿再增大的可能性;（4）重组链激酶作为基因重组类药物溶解血块的效果好，引流液化的血液成分减轻了病理效应，同时缩短了疗程，减少了长期卧床远期并发症的发生率;（5）不需特殊器械，易于推广。
   
　　但在实际工作中，手术者的熟练程度、手术的时机、患者出血量的多少、术前GCS评分、年龄等都会对手术患者的预后产生一定的影响。在本组病例中我们发现患者的出血量少、术前GCS评分高、年龄小的预后较好。而对于术中和术后处理的细节我们体会到:（1）在清除血肿时，应尽量在血肿腔内操作，对于难以吸出的血块，避免过度牵拉，以免损伤血肿壁，造成新的出血;（2）对于破入脑室的血肿应加做脑室外引流术，保证脑脊液循环的通畅，以防止急性 梗阻性脑积水，而且如术后发现血肿腔置管位置不良，仍可通过血肿腔与脑室相通的特点，起到引流的作用;（3）如重组链激酶灌注后，患者主诉头痛或出现颅内压增高的三主征，可提前松开夹管，开放引流，以防止患者烦躁不安而引起颅内压升高，造成颅内新的出血;（4）加强重组链激酶灌注时的无菌操作，以防止颅内感染，必要时可取引流液送检;（5）重视术后处理，防止并发症 ［8］ ，如:合理控制血压，降低再出血的风险;加强营养支持，保持水、电解质的平衡;加强气道护理;积极预防MSOF等;（6）对于手术的时机，研究表明 ［9］ 高血压脑出血是一个短暂的过程，20～30min出血即自行停止，6～7h后脑组织出现水肿、12h达到中度水肿、24h达到重度水肿，故强调超早期手术（<6h）以减轻病理损害。但也有研究指出，当高血压脑出血发生后，颅内压的增高对于局部的止血是有积极作用的，而超早期的手术，有增加术后再出血的风险，因此认为如病情无明显恶化，手术的时机应选择在超早期后（6h后）。
   
　　总之，小骨窗加重组链激酶引流治疗高血压脑出血，结合了微创手术和基因药物的优点，取得了较好的疗效，为高血压脑出血的进一步研究提供了新的途径。
    
　　参考文献
    
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　　9 赵继宗，倪明.微创手术治疗脑深部病变.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1:293-295.
    
　　（编辑川 夏）

　　作者单位:200540上海复旦大学附属金山医院脑外科