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【摘要】 目的 探讨应用腹腔镜行胆囊切除术围手术期的护理方法。 方法 对160例胆结石、胆囊息肉患者行胆囊切除术，术前做好心理护理、皮肤及脐部准备、肠道准备。术后病情观察、术后并发症、鼓励和协助患者早期下床活动。 结果 无一例切口感染及明显并发症发生。患者平均5天治愈出院。 结论 围手术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 护理
腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种新型的手术方式，具有创伤轻、痛苦小、术后恢复快、无须拆线、瘢痕小、住院时间短等优点。因此，近年来在临床上得以广泛开展应用。我院自1990年开始施行此项手术，取得良好效果。现将术前、后的护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组160例，男68例，女92例，年龄23～79岁，平均53岁。其中胆囊结石126例，胆囊息肉16例，慢性胆囊炎急性发作18例。
2 术前护理
2.1 心理护理 术前心理护理从患者入院开始，除周到细致的护理外，应结合病情给患者讲述胆囊疾病的有关知识和自护技能。部分患者对LC缺乏认识，护士在术前应向患者及家属讲明实施手术的必要性、全麻的重要性、LC的优点及可能取得的手术效果，同时必须讲明LC的局限性和特殊性。要经常接触和关心患者，取得患者充分信任，使其能愉快地接受手术，增强其战胜疾病的信心。
2.2 皮肤准备 应注意脐部及会阴部的清洁消毒，尤其是脐部，LC必须在脐部切口，故术前应指导并协助患者用肥皂水反复清洗脐部，用蘸有碘酒、酒精的棉球清理脐内脏物并消毒数次。
2.3 胃肠道准备 术前2天禁食易产气的食物，以减少肠胀气，术前12h禁食，术前4～6h禁饮。
2.4 增加生理舒适度 根据需要术前用药，15min后予以留置胃管、尿管 ［1］ 以减少患者的不适感，而增加生理舒适度。
3 术后护理
3.1 一般护理
3.1.1 全麻术后呼吸道梗阻的观察 LC有用硬膜外麻醉的报道，但绝大多数单位采用全麻插管静脉复合麻醉。患者清醒后送回病房，由于麻醉的影响未完全消除，保护性反射仍显不足，其潜在性危险并未消除。呼吸道梗阻是其严重并发症之一。全麻术后早期呼吸道梗阻的主要原因是舌后倒。常发生于肥胖和体瘦的患者。引起全麻术后呼吸道梗阻的其他原因还有:胃内容物反流入气管，强行气管插管引起喉头充血、水肿、气管痉挛和严重的头颈部皮下气肿。在麻醉清醒后，用地塞米松5mg加庆大霉素8万U加α-糜蛋白酶4000IU行超声雾化。每日2次。嘱患者深吸入。本组病例均有程度不同的咽喉部疼痛。经行超声雾化2次后，患者自觉症状减轻，3～4次后疼痛消失。
3.1.2 恶心呕吐 LC术后呕吐多因麻醉药物所致，要防止呕吐应以预防为主。麻醉前空腹，并插入胃管，使胃肠减压排空。一旦发生呕吐，应将患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔之呕吐物，勿使呕吐物吸入气管而造成吸入性肺炎。呕吐频繁时给予止吐药物。如肌注胃复安10mg，并详细记录呕吐物量和性质，必要时留标本化验。有水电解质紊乱，给予补充纠正。本组4例发生呕吐，发生率为2.5%。
3.1.3 伤口疼痛 麻醉作用消失后，患者即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁切口小，仅0.5～1.0cm，不用拉钩，手术者手不进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般不用止痛药。可通过心理护理，转移患者注意力而减轻疼痛，达到止痛目的。本组无一例用止痛药。
3.1.4 胃肠功能恢复 术后鼓励、协助患者床上或下床活动。术后6～24h内给患者进食，可避免术后腹胀，通过进食可机械性刺激肠壁，促进肠蠕动，缩短排气排便时间，有利于患者恢复 ［2］ 。
3.2 并发症的观察及护理 LC的并发症发生率均为1%～4%。常见于以下几种情况。
3.2.1 术后出血 多为术中钛夹位置不妥或脱落，损伤脏器未发现，胆囊床渗血，伤口创面出血等都可导致术后出血。放置引流管者要经常观察伤口敷料渗液及引流液的颜色、性质及量，及早发现并处理。本组无术后出血发生。
3.2.2 胆汁瘘 多见于胆囊管残端夹闭不完全，也可见于肝胆囊床的迷走胆管未钳闭处理所致。术后应严密观察患者有无腹痛、腹胀、肌紧张及反跳痛，有无发热等情况。对腹腔引流管者，需观察引流物的色泽，有无胆汁样液体。胆瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈、腹膜刺激征更强。还可通过腹穿确定是胆瘘还是内出血。查明原因后做好急症手术准备。本组病例无胆瘘发生。
3.2.3 肺部感染 术前患者有支气管炎，有长期吸烟习惯;术后受凉，身体抵抗力降低，上呼吸道感染;全麻插管手术时间长，刺激支气管黏膜，气管充血分泌物增多，气腹腹压升高，膈肌上抬，影响肺扩张及气体交换。因此术后向患者讲明咳嗽排痰的重要性，鼓励并协助患者翻身、拍背、指导患者有效的深呼吸、咳嗽、咳痰。当痰液黏稠不易咳出时，给祛痰止咳类药，或做超声雾化。本组无肺部并发症发生。
3.2.4 高碳酸血症 由于LC用CO 2 人工气腹可影响膈肌运动，肺潮气量减少，CO 2 潴留，表现为呼吸浅、慢，面色潮红，PaCO 2 升高等。术后经严密观察呼吸频率，持续吸氧，提高氧分压，促进CO 2 的排出，利于恢复。本组无高碳酸血症发生。
3.2.5 皮下气肿 由于术中气腹压力过高，手术时间长，气体向皮下软组织扩散易引起皮下气肿。多发于颈胸部，出现皮下捻发音。应注意观察是否有皮下捻发音，及其扩散或缩小变化，一般少量皮下气肿可在1～2天内自行吸收。本组无皮下气肿发生。
综上所述，LC虽然优点多，疗效显著，但若不能及时观察、处理术后不适及并发症，不仅达不到疗效，还会给患者带来无穷后患甚至死亡。LC的广泛应用，对我们的护理工作提出了更高的要求，有待于我们不断去探索和解决新出现的问题。
参考文献
1 王英，姚兰，吴顺香.手术前插胃管时机的探讨.护士进修杂志，2001，16（6）:413.
2 梅树琼，张荣芬.200例胆囊结石腹腔镜术后饮食护理探讨.实用护理杂志，1999，15（3）:41-42.
（编辑新 竹）
作者单位:410003湖南长沙解放军第163医院普外科