带血管蒂的桡骨骨膜瓣移植治疗腕舟骨骨折不连接30例

　　腕舟骨表面大部覆盖关节软骨，血供较差，骨折后延迟愈合和骨不连发生率较高。我院自1993～2001年采用带血管蒂的桡骨骨膜瓣移植治疗腕舟骨骨折不连接30例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组30例均为男性，年龄17～32岁，左侧9例，右侧21例。外伤至手术时间:5～23个月，平均9个月。根据X线片显示，骨折边缘整齐，密度增高18例，骨折断端两侧骨质吸收有囊性改变9例，断端呈裂缝状2例，近侧断端有坏死表现1例。
   
　　1.2 手术方法 手术在气囊止血带下进行，在桡骨茎突上约5cm处向近心端作纵行切口，先显露桡动、静脉，找到其至桡骨的分支，以血管分支为中心，切取4cm×3cm的骨膜，切断结扎骨膜近心端的桡动、静脉，带血管蒂的桡骨骨膜即游离。于鼻烟壶处顺腕关节作斜行切口，显露舟状骨及桡骨茎突，在舟骨骨折线近侧约0.2cm处，用骨凿切除桡骨茎突。切除骨折间瘢痕组织，打通囊状间隙，在舟状骨上钻3～4个孔。矫正成角及旋转畸形，沿舟骨纵轴以2枚1.2mm克氏针固定，针尾留于皮外，在上述切口间做皮下潜行分离，将带血管蒂的骨膜通过两切口间的皮下隧道，骨膜内层面向舟状骨，平铺于骨折及其周围处，用丝线将其固定于周围组织，修复关节囊，取腕微屈略桡偏位带拇指前臂长管型石膏固定4～6周。然后换前臂短管型石膏固定，骨折愈合后拔克氏针。
    
　　2 结果
    
　　术后随访9～24个月，平均14个月。经X线摄片，所有病人均达到骨性愈合，平均愈合时间12周（9～14周26例，16～20周4例）。根据腕关节疼痛情况、腕关节活动度及日常生活的影响，把随访结果分为4级 ［1］ :优23例，骨不连接愈合，腕关节功能达到受伤前水平;良12例，骨折愈合，腕关节剧烈活动后疼痛，轻度背伸受限，不影响日常生活;可2例，骨折愈合，日常生活中偶有疼痛，活动度与术前比较无明显改善;差，骨折不愈合，本组无一例。
    
　　3 讨论
    
　　腕舟骨的血供来源是通过结节或其腰部的韧带进入的。当舟骨腰部发生骨折后，近侧断端因血供减少或中断，不利于骨折愈合。骨折后因漏诊而未给予及时有效的固定是其不愈合的另一主要原因。腕舟骨骨折6个月无愈合证据，称为腕舟骨骨不连，可导致腕关节骨关节炎，首先发生在舟桡关节，后期可发展到舟头和头月关节。在未出现骨关节炎时积极治疗，可获得良好愈合。骨折端的稳定和充足的血运是骨折愈合的两个必要条件，因此改善骨折局部血液供应，消除骨折处所受剪力，为治疗陈旧性腕舟骨骨折的主要原则 ［2］ 。
   
　　桡动、静脉在桡骨茎突上6～11cm处有1～3个小的血管横行走向桡骨骨膜。血管在骨膜上呈网状分布，切取4cm×3cm的骨膜时有明显渗血现象，其血液循环来自尺动脉与桡动脉的掌深弓及其间的交通支;静脉回流则由桡静脉反行进入与各静脉的交通支，此种建立静脉回流方式已被证实 ［3］ 。外骨膜的成骨量占全部骨折愈合的成骨量的30%，外骨膜内生骨层的成骨量最重要。因此本术式中桡骨骨膜瓣既改善了缺血坏死舟状骨的血液循环，又可促使其成骨;桡骨茎突切除既消除了对舟骨骨折处的顶撞，消除了剪力，又可避免晚期骨关节炎的发生;克氏针固定使骨折端稳定，为骨折愈合创造了条件。本组60例全部骨愈合，手术结果优良率96.7%，原有囊性变的难愈合骨折也能愈合，表明本术式对陈旧性腕舟状骨骨折愈合有良好的作用。
    
　　参考文献
    
　　1 黄迅悟，常青，孔祥星，等.Herbert螺丝钉治疗腕舟骨骨折不连.中国矫形外科杂志，1997，4:293.
   
　　2 赵桂仁.筋膜血管蒂骨瓣植骨治疗陈旧性腕舟骨骨折.中华骨科杂志，1995，15:333.
   
　　3 朱盛修.现代骨科手术学.北京:科学技术出版社，1997，894.
    
　　（编辑苜 紫）

　　作者单位:157011黑龙江牡丹江解放军第209医院外二科