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【摘要】 目的 探讨B超在先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）治疗方式选择中的应用价值。 方法 从2002年以来治愈的CHPS患儿中，随机选取非手术治愈者10例作为A组，手术治愈者10例作为B组。分别将两组患儿幽门管的长度、直径和肌层厚度的B超测量结果，应用B超评分系统进行评分，进行回顾性总结。 结果 A组患儿B超结果评分全部≤3;B组患儿B超结果评分全部≥4，并经手术证实。 结论 CHPS患儿幽门B超结果评分≥4，应首选手术治疗;评分≤3，以保守治疗为首选。
关键词 B超 先天性肥厚性幽门狭窄 手术 应用
The application of ultrasonic in treatment of hypertrophic pyloric stenosis
Yang Jun
Department of Pediatric Surgery，Luoyang Maternal and Child Health Center，Luoyang471000.
【Abstract】 Objective To probe into the practical value of ultrasonic in the treatment of hypertrophic pyloric stenosis.Method Twenty patients cured since2002were divided into two groups:Group A（n=10），treated with-out operation;Group B（n=10），treated by the operation.Of length，diameter，and the thickness of the pylori vessel of each group，which was measured through ultrasonic，would be given a mark through the system of grading of ultrasonic.Results The mark from Group A was lower than3（including3）;Group B，higher than4（including4）both com-firmed by operation.Conclusion If the mark is the latter，the operation is chosen first;if the mark is the former，the conservaive treatment is the best choice.
Key words ultrasonic congential hypertrophic pyloric stenosis operation application
先天性肥厚性幽门狭窄（CHPS）是新生儿时期常见的一种先天性腹部外科疾病。其发病率在国外高达1.5‰～4.0‰，占先天性胃肠畸形的首位，国内稍低，居第3位，男性占80.0%左右，以幽门部肿块及幽门环肌增厚为其病理基础。B超检查作为一种无创伤性检查，近几年来已在临床广泛应用，并作为CHPS明确诊断的首选检查方法。在CHPS的治疗上，一部分患儿可采取非手术治疗，而另一部分必须采取手术治疗。针对如何利用B超检查的优势早期明确治疗方案的问题，笔者对2002年以来收治的CHPS患儿，随机选取非手术治愈者10例作为A组，手术治愈者10例作为B组，分别将两组患儿幽门管的长度、直径和肌层厚度的B超测量结果，应用B超评分系统进行评分，进行回顾性总结，所得结果具有一定的临床意义，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 （1）保守治疗组（A组）:共10例，男7例，女3例。年龄10～30天，平均20天;体重3.5～5.0kg，平均3.7kg。10例患儿的发育、体重与月龄基本一致。本组采取0.1%阿托品液喂奶前30min口服治疗。（2）手术治疗组（B组）:共10例，男6例，女4例。年龄20～90天，平均45天;体重2.5～4.5kg，平均3.7kg。10例患儿的体重与月龄均不相符，均有中～重度的营养不良。本组均采取幽门环肌切开术。
1.2 方法 应用彩色B超测量幽门管的长度、直径和肌层厚度;然后用超声评分标准对结果进行评分。评分方法见表1。
表1 幽门部各项检查的超声评分标准 （略）
注:正常婴儿≤2，CHPS≥4
2 结果
2.1 保守治疗组（A组） 幽门B超测量结果评分均≤3。见表2。
表2 A组病例幽门部B超的检查结果（略）
2.2 手术治疗组（B组） 幽门B超测量结果评分最低为5，最高为9，平均分值为6.7，分值均≥4。幽门肿块大小均经手术证实，符合率为100%。见表3。
表3 B组病例幽门部B超的检查结果 （略）
3 讨论
3.1 病因及病理 （1）病因。CHPS的病因目前还不是很清楚，主要集中在以下几个方面:①幽门肌先天性发育异常 ［1］ :研究者发现，幽门肌细胞均来源于间充质细胞，该细胞具有高分化能力及分化的多向性;间充质细胞与肌细胞交叉分布，界限不清，多于胎龄16周基本转化结束。间充质细胞向肌细胞转化过度，肌细胞数量增多，肌肉肥厚，幽门开放不良。胎儿后期，幽门环肌内出现多量斜行肌，可向环肌转化，如转化过度，可造成幽门肌肥厚性狭窄。②神经障碍学说 ［2～4］ :CHPS肥厚的环状肌中一氧化氮合酶（NOS）的缺如或减少导致一氧化氮（NO）产生减少，使得幽门肌失松弛，致幽门梗阻。对血中的NO测定提示这是定位于幽门肌的局限性疾病。NO是近年来新发现的神经递质，消化道内NO由L-精氨酸在NOS作用下生成，NO是消化道非胆碱能、非肾上腺素能抑制性神经（NANC）的主要递质，NO在肠道平滑肌松弛作用中起主要作用。研究发现，大量存在于正常幽门环肌层内的NOS阳性神经纤维在CHPS肥厚的幽门环肌层中明显缺失。因此，幽门环肌层缺乏NOS神经纤维可能与CHPS患儿幽门肌的松弛功能障碍有关，使幽门部肌肉长时间处于痉挛状态，从而引起幽门肌肉的肥厚。③内分泌因素 ［4］ :CHPS患儿胃泌素分泌过多，造成胃内胃酸过多，为防止过多的胃酸进入十二指肠，幽门部肌肉过分收缩，引起幽门肌继发性肥厚。④遗传因素:本病有较高的家族性发病率，单卵双胎多于双卵双胎。双亲患此病者，其子女的发病率可达6.9%，母亲有此病比父亲有此病的发病率高3～4倍。（2）病理 ［5］ 。幽门壁各层组织均肥厚增大，以环肌为主，这是由肌纤维增粗和肌束间结缔组织增生所致单位面积内肌纤维数目明显减少。幽门部肿块大小与年龄、病程长短有关，病史越长，肿块越大。这种变化是可逆的，幽门部神经组织发育不成熟或发育停滞，表现为全神经组织和成熟型神经节细胞数量明显减少，此改变以环肌层为主。
3.2 临床表现 CHPS的主要症状和体征是进行性加重的喷射性呕吐，呕吐物不含胆汁，胃蠕动波和右上腹橄榄样肿块。（1）呕吐多于生后2～3周开始，个别从生后第1周开始，逐渐加重，呈喷射性，呕吐后仍欲吸奶，有饥饿感，呕吐 物为奶凝块，不含胆汁。由于呕吐剧烈频繁，进奶和水分摄入不足，患儿得不到营养，体重较出生时明显下降，出现严重的营养不良，患儿呈“小老人状”面容。多数患儿粪便减少或便秘，笔者曾收治一8天未解大便的病例。（2）胃蠕动波:呕吐前腹壁可见到明显的蠕动波，从左肋缘下向剑突右方移动，胃蠕动波是先天性肥厚性幽门狭窄最常见的体征，但不是该病特有的。（3）右上腹橄榄样肿块:患儿在安静下腹肌松弛时，在右侧腹直肌肋缘下可摸到橄榄样包块，是该病特有的体征。
3.3 诊断 （1）根据典型的呕吐病史、胃蠕动波和右上腹橄榄样肿块很快即可明确诊断。但是右上腹橄榄样肿块触诊率仅达70%左右。由于受到多种因素的影响（如肥胖，哭闹，医师经验手法等），一部分病例在幽门部未能触及橄榄样包块，因此影响了CHPS病人的早期诊断正确率。（2）根据CHPS的病因、病理表现可知，CHPS的主要症状和体征均是由幽门部环肌肥厚所形成的肿块所引起，所以，通过测量幽门部肿块和肌层厚度即可对CHPS患儿的幽门部情况做一综合客观的判断，为诊断和治疗方法的选择提供客观依据。为了获取幽门部的客观数据，作为一种简便、无创伤、无副作用的检查方法，B超以其客观、可靠的临床数据在CHPS的术前诊断中广泛应用。但是，从超声的角度讲，在不同的研究机构中有不同的超声诊断标准。1981年Blumhagen等 ［6，7］ 曾制订幽门肥厚的标准为幽门管长度≥20mm，厚度≥4mm，横断面直径≥15mm。1988年，许广波 ［8］ 认为幽门环肌厚度以≥5mm作为CHPS的诊断标准。从而引起CHPS术前诊断率的下降。为了提高CHPS患者的早期诊断正确率，作为B超检查的补充，B超评分系统由此而产生，并且以其使用简便、准确率高而被引入临床应用 ［9］ 。自2002年开始，我科将幽门部B超检查及B超评分系统，作为CHPS患者术前诊断的首选检查方法。
3.4 治疗方法 根据CHPS的病因及病理，可采取两种治疗方法 ［3］ :（1）保守治疗:在喂奶前30min应用0.1%的阿托品溶液，剂量以患儿面部发红为标准;（2）行幽门环肌切开术。由于是一种消耗性疾病，过分保守治疗会降低患儿对手术的耐受性，影响术后切口愈合和患儿恢复。如何选择病例，至今未见具体报道。为了提高手术治疗的成功率，通过对以往治愈的CHPS患儿保守治疗组（10例）及手术治疗组（10例）幽门部B超结果进行评分，进行回顾分析。根据分析结果，笔者认为，B超作为一种安全有效的无创检查方法与B超评分系统相结合，不仅为患儿的明确诊断提供了具体依据;同时也为治疗方式的选择提供了客观依据。凡CHPS患儿幽门B超结果评分≥4，应首选手术治疗;评分≤3，以保守治疗为首选。由于笔者收集的病例数较少，其准确度尚需进一步在临床中进行观察。
参考文献
1 时保军.国人胚胎及胎儿幽门肌肉神经发育研究.中华小儿外科杂志，1997，20:82.
2 刘浩.先天性肥厚性幽门狭窄一氧化氮合成酶及肠间质细胞的免疫组化研究.中华小儿外科杂志，1997，18:149.
3 李明磊.一氧化氮在先天性肥厚性幽门狭窄肥厚肌和血中改变的研究.中华小儿外科杂志，1997，18:333.
4 童尔昌，季海萍.小儿腹部外科学.北京.人民卫生出版社，1991，122-129.
5 王练英.先天性肥厚性幽门狭窄病理组织学观察.中华小儿外科杂志，2000，21:122.
6 Blumhagen JD，Maclin L，Krauter D，et al.Sonographic diagnosis of hy-pertrophic pyloric stenosis.AJR，1988，150:1367-1370.
7 Stunden RJ，LeQuesne GW，Little KET.The improved ultrasound diag-nosis of hypertrophic pyloric stenosis.Pediatr Rafiol，1986，16:200-205.
8 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1999，1325-1327.
9 严志龙，吴晔明，施诚仁，等.先天性肥厚性幽门狭窄的诊断标准与B超评分系统.中华小儿外科杂志，2002，23:298-230.
（编辑陆 华）
作者单位:471000河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心小儿外科