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【摘要】 目的 探讨输尿管结石的有效治疗方法。 方法 对2004年应用B超定位体外冲击波碎石（ESWL）治疗的515例输尿管结石患者的资料进行回顾性总结。 结果 515例输尿管结石碎石成功491例（95.34%），其中一次成功者421例（81.75%），有效19例（3.69%），无效5例（0.97%）。无严重并发症。 结论 ESWL仍应作为治疗输尿管结石的首选方法，但对合并输尿管病变的宜优先选择输尿管镜腔内碎石（URS）或经皮肾取石术（PCNL）。
关键词 输尿管结石 体外冲击波碎石术
Therapeutical effect of ESWL on ureteral calculi
Li Jianming
Department of Urology，The People's Hospital of Gaozhou，Guangdong525200.
【Abstract】 Objective To explore the effective method on treating ureteral calculi.Methods 515cases of ureteral calculi treated with B-Ultrasound orientation ESWL in2004were studied retrospectively.Results The cal-culi fragmentation rate was95.35%（491/515），81.75（421/515）of which being fragmented on the first treatment session.The effective rate was3.69%（19/515），and the ineffective rate was0.97%（5/515），no serious syndrome occurred.Conclusion ESWL is the treatment of the first choice for ureteral calculi，but the URS or PCNL is the fine choice if the ureteral arised diseases.
Key words ureteral calculi extracorporeal shock wave lithotripsy
体外冲击波碎石术（ESWL）具有操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点，已成为治疗输尿管结石的主要方法。但有些输尿管结石治疗后，碎石无法完全排净，使ESWL的应用受到限制。近年随着小管径输尿管镜的开发，使输尿管镜腔内碎石术（URS）治疗输尿管结石的成功率明显提高，出现了盲目选用损伤较大的腔镜治疗的现象。在这种情况下，如何合理选择输尿管结石的治疗方法尤为重要。现结合我院自1989年3月至今运用ESWL治疗尿路结石22858例患者的临床体会，将2004年资料完整的输尿管结石515例的治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共515例患者，男328例，女187例，年龄3～71岁，平均41岁。结石位于输尿管上段216例，中段75例，下段224例，结石大小0.6cm×0.5cm～2.8cm×1.7cm，其中<1.5cm者280例，占54.37%;1.5～2.0cm者164例，占31.84%;2.0～2.5cm者43例，占8.35%;>2.5cm者28例，占5.44%。其中近期有肾绞痛病史者203例，单侧输尿管多发性结石者27例，双侧输尿管结石者11例（其中急性梗阻无尿者5例），有输尿管手术取石史者2例，伴前列腺轻度肥大者18例，中、重度积水者81例。
1.2 治疗方法 全部患者均采用WD-ESWL91水囊型B超定位体外冲击波碎石机，B超采用CTS-240线阵超声显像诊断仪，探头为外置式，可对结石做多切面探测定位与实时全程跟踪。治疗前所有病例做血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、腹部平片、B超检查，必要时加静脉肾盂造影，以确保为碎石适应证。术前输尿管中段结石患者行肠道准备，输尿管下段结石者胀尿（尿量以能清晰显示结石的最低尿量为度）、备皮，除无法配合治疗的小儿需全麻外均无需任何止痛、麻醉处理。治疗时输尿管上段结石取仰侧卧位，输尿管中段及下段结石取俯卧位，定位清楚后用砂袋置于患者两侧并用绑带固定。工作电压8～12kV，读表电压50～120V（小儿50～80V），频率50次/min，每次冲击次数≤2700次（小儿≤1800次），平均2000次。最短治疗时间5min。术后予中西医药物排石治疗，嘱患者多饮水，结石较大者碎石术后当天禁激烈运动。术后第2天均用北京宏波控制设备厂生产的推按运经仪进行排石治疗。
1.3 疗效判定及随访 患者术后15～30天复查B超、腹部平片，根据检查结果决定是否需再次做ESWL治疗。并依据结果进行疗效评价:结石完全排出、肾积水完全或部分消退为优良;结石原位部分残留、肾积水减少为有效;结石大小无明显变化、肾积水无明显减少为无效。
2 结果
本组优良者491例（95.34%），其中一次成功者421例（81.75%），二次成功者60例（11.65%），三次成功者10例（1.94%）。有效者19例（3.69%），无效者5例（0.97%）。术后排1～2次肉眼血尿，当天见碎砂排出者占97.45%，54例出现肾绞痛，经对症处理痊愈，其中23例并发输尿管下段石街，经复碎后石街排出，未发现其他严重并发症。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系疾病中的常见病、多发病，由于输尿管的梗阻可引起肾积水，易造成肾功能的损害，需积极治疗。ESWL经过多年的发展，凭借其操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点，成为治疗输尿管结石的主要方法。但由于技术水平、临床经验、患者病情的差异，治疗的效果也存在较大差距。庞自力等 ［1］报道输尿管结石≥1cm者，3个月结石排净率61%，<1cm者排净率85%。张泽、李逊等 ［2］ 报道<1cm输尿管结石排净率为95.2%，与本组总排净率95.34%基本相近。如何取得较好的治疗效果，笔者从事体外碎石治疗十多年的临床实践证明，ESWL碎石成功与否与结石的大小、在输尿管内停留时间、梗阻程度、肾功能状况及结石远端输尿管有无梗阻狭窄密切相关。要提高ESWL的成功率首先要根据患者的病情选择适合ESWL治疗的病例。特别是近年来随着腔镜技术的发展，治疗输尿管结石的方法更加丰富，如何合理选择输尿管结石的治疗方法，确实减轻患者的负担和痛苦，显得尤为重要。
目前我们认为只要结石<3.0cm，密度不高而均匀、输尿管梗阻不完全、近期有肾绞痛病史的输尿管结石可首选ESWL。因为这种情况结石存在粘连可能性极小。本组近期有肾绞痛病史的203例患者均取得较好的疗效。
对<1cm的输尿管结石，不论任何部位、近期有无肾绞痛症状，只要病程时间不超过半年，ESWL均可作为首选。因为停留时间短于半年，结石周围包裹不严重，碎石后容易排出。但如合并肾功能不全者初次治疗效果不佳，为尽快解除梗阻挽救肾功能，可改用输尿管镜或其他急诊处理。
当结石>1cm，梗阻较严重，肾积水较多，对停留时间不超过半年者仍可首选ESWL，而对停留时间较长者，肾体积明显增大、肾皮质变薄，存在粘连可能性较大者;以及结石>1cm、密度高、单侧多发或双侧结石、嵌顿时间较长、积水较多的均首选输尿管镜腔内碎石，有条件的可选用钬激光腔内碎石（HLL），因为HLL对合并狭窄或息肉致尿路梗阻者，可用激光行狭窄段切开或息肉电灼。但如果结石位置较高，输尿管镜无法达到结石所在位置的输尿管上段结石的可首选经皮肾取石术（PCNL）治疗。
近年来又出现了一种治疗输尿管结石的微创技术———腹腔镜输尿管切开取石术（LUL），主要适用于输尿管结石上中段较大结石的治疗，与开放手术（OS）相比LUL损伤明显减小可基本取代OS，但与ESWL及URS相比，LUL创伤较大，并发症相对较多，不可能成为治疗输尿管结石的主要方法，只能作为ESWL及输尿管镜腔内碎石术的补充方法。
如何提高ESWL治疗输尿管结石的成功率、减少并发症的发生，我们的体会是:（1）保证碎石机的各项性能处于最佳工作状态。（2）治疗中尽可能减少冲击波能量在传导过程中的损耗，使冲击波能量尽可能作用于结石上。如:水囊型碎石机在治疗中应定时排除水囊中的空气;身体与水囊的接触面耦合剂要充足。（3）做好术前准备工作。输尿管下段结石要胀尿、备皮;输尿管中段结石患者应在术前1天开始进食少渣、少产气的食物，术前晚进行清洁灌肠，次日空腹。因为若肠气较多，则直接影响结石的定位，同时使冲击波能量过多地消耗在肠管，造成肠管的损伤。（4）针对治疗中结石易受腹式呼吸的影响而移动，可在定位清楚后，在相应部位放置砂袋，并用绑带加压固定，呼吸运动可明显减弱。（5）当结石存在“扩散腔”时，应从“扩散腔”处碎起。对于肾积水少、输尿管扩张不明显者，本组予静注速尿20mg使输尿管扩张，增加“扩散腔”，碎石时从结石近端处碎起，再逐渐移向远端，这样在碎石过程中，先被粉碎的碎 砂即可散至“扩散腔”，使冲击波能充分作用于未碎结石部分，从而相对缩短了碎石时间，提高了碎石效果。（6）碎石治疗中应连续跟踪，反复调整，不断寻找大的碎石颗粒进行聚焦，尽可能将结石粉碎至最小颗粒。对较大且不易粉碎的结石，应坚持低能量、分次治疗的原则，反对仅靠增加治疗能量、延长碎石时间来提高碎石疗效的错误做法。这样才可能避免冲击波对输尿管及周围组织的严重损害。每次冲击次数≤2700次 ［3］ ，碎石范围不宜太大，同一部位再次碎石时间间隔不宜太短，至少应2周 ［4］ ，本组均间隔20～30天进行，这是组织、细胞受损后恢复的需要，脱落下来的碎石屑也需要一定时间以充分排出;和肾盂相比，输尿管管腔较小，结石粉碎后难以很快散开和排出，特别是一些停留时间较长的结石，排出时间可能更长，若匆忙再次冲击，则不但由于冲击波受阻于外围的碎石屑而大量损耗能量，降低碎石效率，而且还会加重输尿管及周围组织器官的损伤。（7）若治疗1～2次无效的输尿管结石，应考虑结石与输尿管间存在炎性粘连，甚至包裹，需改用其他治疗方法 ［5］ 。特别是梗阻较严重、肾积水较多的患者，当冲击波作用于结石后，由于结石与输尿管壁间没有扩张的空间，外壳的碎块不容易脱落，而且碎块间互相重叠形成气穴，对后来作用的冲击波完全吸收，结石不能完全被击碎，更不能排出。重复ESWL并不能明显提高结石排出率 ［6］ 。本组有效的19例及无效的5例均属这种情况，后改输尿管镜治疗，术中发现结石被击碎，但被周围炎性息肉黏附。（8）重视术后随访，当患者出现不适症状时，应及时复查，积极处理并发症。本组54例出现肾绞痛，其中23例并发输尿管石街，都是术后患者未遵医嘱过早运动，导致碎砂过快、大量落下引起，经推按运经仪排石治疗或再次碎石后石街解除。若石街过长，肾积水较多，经碎石无明显疗效者，应积极外科干预。
虽然小管径输尿管镜腔内碎石术近年来得到较大发展，治疗效果越来越好，并发症越来越少，但由于需麻醉、为侵入性、创伤较大、费用较高、术后需留置输尿管支架管等不足，应用受限，目前仍难以取代ESWL的地位。总之，ESWL仍应作为治疗输尿管结石的首选方法，但对合并有输尿管病变的宜优先选择URS或PCNL。
参考文献
1 庞自力，肖传国，曾莆清，等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2004，25:691-693.
2 张泽，李逊，汤凤玲，等.复式脉冲低能量体外冲击波碎石术治疗上尿路结石（附717例报告）.中华泌尿外科杂志，2004，25:448-449.
3 梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，939-942.
4 周水根，孙则禹，高建平，等.体外冲击波对兔输尿管形态及组织学影响的研究.临床泌尿外科杂志，2003，18:687-689.
5 梁丽莉.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志，1997，18:273-274.
6 吴开俊，李逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理（附285例报告）.中华泌尿外科杂志，1991，12:163-165.
（编辑新 竹）
作者单位:525200广东省高州市人民医院碎石中心