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近年来，胸部外伤所致的钝性心脏损伤以心肌挫伤（MC）最为常见，常发生于车祸、高处坠落、挤压伤等事故以及爆炸所致的高压冲击波或体育运动中。本文对我院2002年1月～2004年12月收治的24例心肌挫伤患者的诊治情况回顾分析，旨在分析心肌挫伤的特点和规律，总结诊治经验。正确评估伤情，及早诊断、及时治疗是救治成功的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例中，男15例，女9例，年龄11～63岁，平均35.4岁。致伤原因:车祸伤13例（54%），坠落伤8例（33%），生活意外伤3例（13%）。本组患者均为闭合性损伤，其中胸骨骨折1例（4%），肋骨骨折20例（83%），多根多处肋骨骨折、浮动胸壁3例，合并锁骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，纵隔气肿1例。本组24例中伴血气胸16例（67%），其中双侧血气胸5例，肺挫伤9例，膈肌损伤1例。伴有多发伤8例，其中颅脑损伤4例，各类骨折5例，腹腔脏器损伤2例。
1.2 临床表现 所有病例均行心电图（ECG）、胸部X线片、心肌酶谱、二维多普勒超声心动图等检查，24例中有13例出现ECG异常，以ST-T改变最为多见，主要是对称性的高尖T波，其次为T波低平和倒置。胸片检查示肋骨骨折20例，胸骨骨折1例，锁骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，纵隔气肿1例;血气胸16例，2例患者胸片可见心脏扩大影像。24例中有15例在入院24h内均测出磷酸肌酸激酶（CPK）或乳酸脱氢酶（LDH）不同程度升高;二维多普勒超声心动图检查中，24例患者有19例发现室壁运动异常，14例为右室挫伤，5例为左室挫伤，包括3例双室挫伤，而19例二维多普勒超声心动图诊断为MC的患者中有8例ECG无异常。2例行放射性核素计算机扫描（ECT）检查显示心肌实质、心内膜损伤出血的直接证据。
1.3 治疗 肋骨骨折病例中，13例用胸带、胶布（或加厚棉垫）固定，3例连枷胸均采用胸壁骨膜外纵插克氏针行肋骨固定 ［1］ ，膈肌修补1例，纵隔引流1例。血气胸16例行胸腔闭式引流11例，单纯胸腔穿刺3例。其他合并伤均予以相应处理，并发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，严重肺部感染、呼吸困难5例，均行气管切开高频呼吸机辅助呼吸后好转。本组选用抗生素防治感染、吸氧、镇静、止痛、持续心电监测、控制心律失常等治疗，并均予以1，6-二磷酸果糖配合能量合剂营养心肌治疗。
1.4 结果 全组全部病例均治愈，无死亡病例。
2 讨论
心肌挫伤在闭合性心脏损伤中最为常见，但作出诊断颇为困难。因为其临床症状及体征无规律可遵循，且容易被合并伤所掩盖，以至于对此类损伤估计不足而造成漏诊或延误诊断。本组中有1例入院时仅诊断为肋骨骨折，后出现呼吸困难、心律失常至入院后3天行二维多普勒超声心动图、心脏ECT检查后确诊。
2.1 诊断问题 凡因胸部钝性伤入院者都因考虑到心肌挫伤的可能，尤其对出现胸痛、心律失常，甚至心源性休克患者，诊断应从患者受伤机制、部位、伤后的症状、体征变化入手，结合ECG、胸部X线片、二维多普勒超声心动图、心脏ECT、心肌酶谱以及心脏肌钙蛋白 ［2］ 等检查，一般不难作出诊断。
ECG最常见的异常表现为频发室性、房性早搏，难以解释的窦性心动过速、心房纤颤、束支传导阻滞（以右束支多见）及ST段改变。但临床上并不是所有MC患者都出现ECG改变，早期有较大部分的患者ECG可正常，本组中入院时有11例（45.8%）患者ECG无异常发现。胸部X线片对诊断亦有一定价值，少数病例可出现心脏扩大影像，胸骨骨折和肋骨骨折亦提示心肌挫伤的可能。但是，部分心肌挫伤患者无肋骨骨折，应引起重视，本组24例中有4例（16.7%）无肋骨骨折。心肌酶学改变在MC诊断中的作用尚存在争议，血清肌酸激酶（CK）及其心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶同工酶-1（LDH-1）等方法确诊率不高，但心肌酶学改变可作为诊断MC的参考指标。心脏肌钙蛋白（cTn）包括cTnT、cTnI和cTnC，临床上主要测定cTnT、cTnI，此二者是心肌特有的抗原，其血清值增高是心肌损伤的特异性标志，且不受年龄、性别、心肌损伤部位的影响，与目前其他诊断心肌损伤的指标相比，cTn具有在血中出现早、灵敏度高、特异性高和持续升高时间长等优点，这是目前认为诊断心肌细胞损伤最敏感和最特异的指标，对MC的诊断较心肌酶学更为可靠和精确 ［2］ 。二维多普勒超声心动图可发现室壁运动异常。核素心脏显像技术采用放射性核素计算机扫描可显示心肌实质、心外膜和心内膜损伤出血的直观征象，结合病史，可及时诊断。
我们认为，对于胸部钝性外伤高度怀疑心肌挫伤的患者，入院后应给予ECG、心肌酶学、二维多普勒超声心动图、常规胸片检查;必要时行心脏ECT检查;有条件者行心脏肌钙蛋白检查以明确诊断，指导治疗。
2.2 治疗体会 对MC主要采用非手术综合性治疗措施，包括吸氧、镇静、止痛、营养心肌、卧床休息等治疗，避免输液过量，用1，6-二磷酸果糖配合能量合剂治疗，1周后ECG显示ST-T和心肌酶谱可恢复到正常范围。有低心排血量时，可选用正性肌力作用药物，也可采用主动脉球囊反搏治疗。发生心力衰竭时应用西地兰和利尿剂，注意钾盐的补充和保持正常的胶体渗透压。发生心律失常者，选用抗心律失常药物。
心肌挫伤患者的治疗，关键在于诊断。结合本组病例，我们认为，对于胸部钝性外伤患者，应考虑到心肌挫伤的可能，应密切观察病情变化，及早行相应检查，明确诊断，及时治疗。对于疑诊患者，应有选择地行心脏ECT、心脏肌钙蛋白检查，以及多次行ECG、心肌酶学检查以指导治疗，防止漏诊、误诊。
参考文献
1 万春友，王若明.克氏针纵插胸壁治疗创伤性连枷胸28例.中华危重病急救医学，1999，4（11）:252.
2 闵家新，王正国.心肌挫伤的研究进展.创伤与外科·基本问题分册，1999，20（2）:86-87.
（编辑苜 紫）
作者单位:408000重庆市涪陵区中医院急诊科