急性有机磷中毒的急救与护理

　　【摘要】 目的  研究急性有机磷中毒的急救与护理方法，以提高救治水平，降低死亡率。 方法  对我院急诊科2000年7月～2004年5月收治的179例急性有机磷中毒患者的临床资料进行回顾性研究，对中毒途径、中毒程度、服药量、中毒至就诊时间等因素进行分析。 结果  全组治愈167例，治愈率为93.3%，死亡12例，呼吸循环衰竭、中毒反跳、肺部感染为主要死亡原因。 结论  早期彻底洗胃，对阿托品化后认真护理观察，完善综合护理措施是提高急性有机磷中毒患者抢救成功率的关键。
    
　　关键词  急性 有机磷中毒 急救 护理
    
　　First aid and nursing for acute organophosphorus toxicosis
     
　　Zheng Mingrui，Guo Yuehong，Zhang Pengchuan，et al.

　　Department of Emergency Medicine，People's Hospital of Beijing Daxing，Beijing102600.

　　【Abstract】 Objective To study first aid and nursing method of acute organophosphorus toxicosis，in order to improve the competence of treating and curing and reducing death rate.Methods The clinical materials of179acute patients who was accepted by the emergency department in our hospital for medical treatment from July of2000to July of2004were analysed.Examined the way of toxicosis，toxicosis degree，taking medicine amount and the time of be poi-soned.Results Cured167，cure rate was92.3%and12died.Breathe-circulation failure，bounce of toxicosis and lung infection were the main causes of death.Conclusion Washing the stomach completely early，attend and observe conscientiously after atropinization and perfect the comprehensive care measures are the keys to improve the curing rate of acute organophosphorus toxicosis.
   
　　Key words acute organophosphorus toxicosis first aid nursing
      
　　急性有机磷中毒（acute organophosphorus pesticide poison-ing，AOPP）是急诊科的常见急症，病情危重多变，死亡率较高，其抢救护理措施是否及时有效，是抢救成功的关键。我院自2000年7月～2004年5月共首诊收治此类患者179例，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 全组179例，男78例，女101例;年龄16～79岁，平均（44.8±5.2）岁;中毒原因:口服中毒147例（82.1%），皮肤接触中毒32例（17.9%），全组患者年龄、性别分布见表1。
     
　　表1 全组患者年龄、性别分布  （略）

　　1.2 病情资料 全组患者中毒程度、中毒途径、服药量、中毒至就诊时间的相关资料见表2。中毒程度的划分，依据《急诊内科学》（第1版）急性有机磷农药中毒所定标准 ［1］ 。

　　表2 全组患者临床资料 （略）

　　1.3 急救及护理措施 全组患者来诊后均在5min内开始抢救，包括保持呼吸道通畅，建立有效的双静脉通路，监测生命体征等。通过患者或相关人员了解患者的有机磷接触史及途径、剂量、时间，为诊断提供了重要依据或参考依据。为使患者迅速脱离中毒环境，阻止毒物继续吸收，对经皮肤黏膜接触中毒者迅速脱去污染的衣物，彻底清洗毛发及皮肤;对口服中毒者立即诱导呕吐或清水洗胃。根据中毒程度应用抗胆碱药及胆碱酯酶复活剂，用法及用量见表3。

　　表3 抗胆碱药及胆碱酯酶复活剂的用法及用量   （略）

　　1.4 统计学方法 计量资料以均值±标准差（ˉx±s）表示。1.5 结果 全组179例中，治愈167例，死亡12例，死亡率为6.7%。死亡患者中呼吸循环衰竭7例，有机磷中毒反跳2例，肺部感染2例，阿托品治疗过量中毒1例。
　
　　2 讨论
    
　　2.1 及早洗胃的重要性 急性有机磷中毒具有发病急、症状严重、病情变化迅速的特点 ［2］ ，大量实践证明，迅速而有效的催吐洗胃是抢救成功的关键。抓紧1min清除尚未被吸收的毒物，往往胜过以后数小时甚至数日的治疗 ［3］ 。在本组患者中有142例实施了洗胃（占口服中毒患者的96.6%），在洗胃中应注意以下几个问题。

　　2.1.1 洗胃液的选择 洗胃液应选择清水，温度以20℃～32℃为宜。水温过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收，水温过低则可导致寒战加重病情。洗胃一次灌入量以300～500ml为宜，量过大可加速胃蠕动，促使毒物吸收。胃管插入后应先吸净胃液再进行洗胃。

　　2.1.2 体位的变换 更换体位洗胃并轻揉胃部有利于毒物的消除。由于服毒后胃内保护性痉挛，毒物容易存在于胃黏膜皱襞内不易排出，插入胃管的头端一般位置相对固定，这样容易形成冲洗死腔，使洗胃不彻底。而采取变换体位法冲洗加胃部按摩，这样就避免了以上的不利因素。李桂香等 ［4］ 的研究结果也显示，采用一个体位洗胃很可能不彻底，尤其是口服毒物量较多时，更换体位洗胃更有利于毒物排出。

　　2.1.3 洗胃机的调整 洗胃过程中应始终保持患者的头偏向一侧，防止误吸并注意进出量的平衡。因为患者胃内往往有大量食物，进液量>出液量时易引起胃扩张、水中毒等 ［5］ ，故在洗胃时，应注意调整洗胃机工作模式，应用“反冲”模式，以减少胃管的堵塞。

　　2.1.4 皮肤护理 对口服中毒患者，有时只注意消除胃内毒物而使皮肤的清洗、护理往往被忽视。口服有机磷中毒的患者，易将毒物及呕吐物洒于贴身的衣物上，洗胃时呕吐物易将头发浸湿，以上原因如果被忽视，即使洗胃彻底，毒物还可以经皮肤、毛孔等途径吸收入血引起中毒。本组抢救中度有机磷中毒患者54例，大部分洗胃后即给予清洗毛发和皮肤、更换干净衣物等措施，患者平均阿托品化时间为1～2h，用量为2～3mg，间隔时间20～30min，胆碱酯酶活力逐渐提高。本组另有7例中度有机磷中毒患者，按常规给予洗胃后，应用阿托品及氯磷定等药物2h后，未出现阿托品化现象，增加阿托品用量后，患者面色发黄，心率在80～90次/min，瞳孔直径在3mm。胆碱酯酶活力无变化。追究原因，患者只更换了外衣，而浸湿的贴身内衣未更换，毒物继续吸收入血引起。这说明皮肤护理也是至关重要的。

　　2.2 阿托品化后，对其用量与维持时间的护理观察至关重 要 阿托品化后，不应立即停药以防反跳。有机磷中毒在临床上有两个危险期:中毒24h内和中毒后2～7天 ［6］ 。由于我们洗胃方法的改进和及时有效的抢救措施，24h以内的危险性逐渐降低。而第二个危险期关系到阿托品化后阿托品用量的维持问题。本组治愈的患者中，危重患者6例，5例患者平均住院10天，阿托品维持时间为4～7天，复查胆碱酯酶活力正常后开始停药。本组有1例患者，经常规治疗后2h患者出现阿托品化症状，中毒症状逐渐消失，阿托品用量逐渐减少，32h后停用阿托品，结果患者于停药后14h突然出现胸闷、心慌、气短、出汗等症状，考虑为有机磷中毒“反跳”，立即给予阿托品2mg静推，30min后，再次给予阿托品1mg静推后，患者症状逐渐减轻消失，阿托品维持治疗72h后治愈出院。这说明阿托品维持治疗不能过早停药的重要性，以防止有机磷中毒“反跳”。我们体会到因人而异，因需定量，根据病情配置阿托品浓度静滴是必需的。护理人员应严密观察病情变化，及时调整和计算药物用量。我们认为重要的、比较可靠又便于护理人员观察的指标有6项:（1）异常分泌物的消失;（2）体温;（3）脉搏;（4）瞳孔;（5）意识;（6）尿潴留。其中体温的变化在许多阿托品化的指标中并未列入。由于使用阿托品时抑制了包括汗腺在内的许多腺体的分泌，影响了机体的散热功能，加之机体产热增加，常导致体温上升。因此在抢救中，如果体温超过了37.5℃无其他原因可解释，应考虑阿托品减量或停用。如体温超过39.0℃，除立即停用阿托品外还应行物理降温。

　　有学者研究显示，在应用阿托品治疗过程中会出现“昼夜现象” ［6，7］ ，用同等剂量的阿托品，日间已达到阿托品化，但夜间出现毒蕈碱样作用或轻或重，须追加用量方可维持阿托品化;或夜间已达到阿托品化的患者，次日晨出现阿托品过量的表现。我们在工作中亦发现这一现象，要求护理人员认真做好护理记录，准确记录药物用法用量。在交接班时，特别强调对患者状况的综合评价和护理目标完成情况的总结，以保证交接班后不影响对患者病情的连续观察和治疗。

　　2.3 提高护理水平，实施目标护理是抢救成功的保障 在急性有机磷中毒患者的抢救中，保持呼吸道通畅十分重要，患者呼吸道分泌物较多，有效的吸痰方法可增加抢救的成功率。危重患者忌在严重低氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰 ［8］ ，禁忌拉锯式吸痰，总负压过大会损伤呼吸道黏膜。对于肥胖、舌后坠患者，可给予口咽通气道，增加有效通气。必要时给予气管插管。每次吸痰时，应重新更换吸痰管，戴无菌手套以减少感染的机会。持续心电监护，24h观察生命体征变化，随时了解患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔及皮肤黏膜的变化，进行综合分析，为治疗护理方案提供可靠的依据。有机磷中毒患者情绪不稳定，易烦躁，不配合治疗，常需增加静脉穿刺的次数，应用浅静脉留置针不但减少了患者的痛苦，也减轻了护士的工作强度。浅静脉留置针具有以下优点:静脉留置针外管套软，管体较长，置于血管中不易滑出或刺破血管造成液体外渗 ［9］ ;顾名思义，留置针还可以留置封管，减少了患者次日重复穿刺的痛苦。口服中毒患者，中毒后应绝对禁食24h，重度者可延长2～3天 ［10］ ，以免引起反跳。因为有机磷农药经消化道进入机体后主要在肝脏氧化分解，而氧化产物的毒性比原药增加300～600倍，在消化期，胆囊内胆汁大量排出到十二指肠，从而再吸收到血液中导致再中毒而出现反跳。进食后饮食由流质饮食开始，半流食逐渐过渡到普食，宜清淡温冷，不宜进高蛋白、高脂肪、高糖饮食。
    
　　参考文献
    
　　1 张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社，2000，501.

　　2 孙振国，恭希亭，喜春宵.急性中毒与多脏器衰竭.中国急救医学，2000，20（5）:320.

　　3 王敏英，曹丽玲.重度有机磷中毒合并呼吸衰竭的抢救与护理.现代中西医结合杂志，2001，10（15）:1494-1495.

　　4 李桂香，吉艳，关若珊.急性有机磷中毒洗胃方法的改进与应用.中国厂矿医学，2001，14（1）:76.

　　5 赵德禄，李应君.国内外有机磷中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994，33（9）:630-631.

　　6 方咏梅.急性有机磷中毒阿托品合理治疗剂量观察指标的护理研究.中华护理杂志，1997，32（6）:311.

　　7 马丽荣.有机磷中毒患者日间和夜间阿托品用量特点的探讨.实用护理杂志，1999，15（8）:25.

　　8 陈洪芳，路朱玲，李桂青，等.急性有机磷中毒中间综合征的观察与护理.黑龙江护理杂志，2000，6（11）:30.

　　9 汪澄，谢少清，黄珍宝.抢救重度有机磷中毒几项护理技术的改进.安徽预防医学杂志，2000，6（6）:458.

　　10 代玉芹，段朱玲.急性有机磷中毒的抢救与护理.宁夏医学院学报，2001，23（2）:147-148.    

　　作者单位:102600北京市大兴区人民医院急诊科 

　　（编辑云 兆）