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【摘要】 目的 探讨手术切除超低位直肠癌同时保肛的可行性。 方法 报告了超低位直肠癌保肛切除术1例，并复习了相关文献。 结果 手术成功，术后患者恢复顺利，手术至今已8个月，仍存活。 结论 保肛在手术切除超低位直肠癌中切实可行。
关键词 超低位 直肠癌 保肛
【Abstract】 Objective To study the feasibility of preserving anus while surgical excision of super-low rectal carcinoma.Methods A case of anus-preserved operation for super-low rectal carcinoma was reported and relevant references were reviewed.Results The operation was successful and patient resumed as one might expect.It is eight months after operation and patient still survive.Conclusion It is feasible to preserve anus while surgical excision of super-low rectal carcinoma.
Key words super-low rectal carcinoma anus preserving
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前治疗直肠癌的主要手段。但对于低位直肠癌传统的经腹会阴直肠癌联合切除术，不仅切除肛门，还需在腹部做人工肛门，给患者造成严重的心理压力，也给生活和社交带来较大的不便，严重影响患者的生活质量。近年来随着对直肠癌的深入研究，人们越来越重视在保住生命的同时又要有良好的生活质量，为此保肛手术也逐年在增加。本文报告了超低位直肠癌保肛切除术1例，并复习了相关文献。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，女，61岁，贫血14年、便血1年，加重2周。血常规:Hb51g/L，WBC2.4×10 9 /L（N61.9%，L32.1%，M6.0%），RBC1.44×10 12 /L，PLT17×10 9 /L;肝功正常;B超和腹部CT检查未见转移灶;胸片未见转移灶。乙状结肠镜检查、病理学活检提示中分化直肠腺癌;患者强烈要求保留肛门。
1.2 手术方法 患者取截石位，腹部操作与常规的Miles术相同，并同时切除直肠和乙状结肠中下段，手术时必须注意保留结肠左动脉升支和降支以及结肠中动脉左支所组成的边缘动脉网。向下游离直肠达肛提肌水平。为了使乙状结肠能拖出肛外又无张力，左半结肠及其系膜必须有足够的长度，必要时游离脾曲及切断脾结肠韧带甚至包括胃结肠韧带，一般不要在腹腔内切断结肠，避免造成污染。肛门操作方法:重新消毒肛周及直肠腔，充分扩肛后，用0.01%肾上腺素盐水30ml于齿状线上0.5cm处黏膜下注射1周，于齿状线做环形切开，向上钝性潜行剥离直肠黏膜长约2～4cm后，将手指置于此部位做引导与腹组会合，沿此线切断直肠全周，将直肠、乙状结肠下段经肛门拖出。保证乙状结肠及其系膜无扭转、无张力情况下，再行结肠远端全层与直肠残留黏膜及黏膜下层间断缝合8～12针，以防止乙状结肠回缩或脱出，留置凡士林肛管及骶前胶管引流。术后2周开始扩肛，每周1～2次，连续2个月，在术后1～4周选择化疗或化疗加放疗（放疗一般应在术后1周以后进行）。
2 结果
手术成功，术后恢复顺利，无切口感染和吻合口漏发生，无近端肠段回缩、坏死，黏膜脱垂，泌尿生殖功能障碍等并发症。术后病检结果为中分化腺癌。术后9天拆线，伤口愈合良好。出院时血常规:Hb84g/L，WBC3.7×10 9 /L（N61%，L28%，M1%），RBC2.98×10 12 /L，PLT27×10 9 /L。出院后随访:在术后8周后排便控制良好，大便成形，多数在2～4次/d。12周后排便控便功能基本上恢复正常。至今已8个月，仍存活。
3 讨论
3.1 直肠癌的流行病学、检查方法及治疗 大肠癌包括直肠癌和结肠癌，是常见恶性肿瘤之一。随着人们年龄的增长，它的发病率也有所增高，平均发病年龄在60～65岁之间。因为人类寿命延长，老龄患者愈来愈多，于是大肠癌的发病率及病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势。世界各国大肠癌的发病率和死亡率差异很大，发病率差异可达20倍以上，北美、北欧和西欧、新西兰发病率较高，亚洲、非洲较低。我国大肠癌发病情况也存在地区差异，如长江中下游及沿海地区为相对高发区。大多数国家和地区男女大肠癌发病率相近，男性仅略高于女性 ［1］ 。我国的有关资料显示，大肠癌发病男女之比无明显改变，约在1.3∶1。其高发年龄段在40～60岁之间，比美国提早约10年 ［2］ 。
大肠癌作为一个严重危害我国人民健康的常见病，应引起全社会的警惕。直肠指检是主要的检查方法，其次分别是直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查、大便隐血试验、病理学检查、钡剂灌肠检查和其他如B超和CT检查等。而在直肠癌的治疗中，虽然有手术、放射疗法、化学疗法及免疫疗法等，但手术是直肠癌唯一根治的方法，放射疗法、化学疗法及免疫疗法等只能暂时帮助预防复发或者恶化太快。为了提高患者的生活质量，目前保肛手术已成为直肠癌的首选术式 ［3］ 。
3.2 直肠癌的保肛手术治疗方式 ［4］ （1）直肠低位前切除术，临床上最常用的为Dixon手术，该手术后大部分患者均能保持正常的排便、排气功能，被认为是比较理想的术式，此术式适用于直肠上段或中段癌。（2）经腹直肠拖出切除吻合术，是近年来临床常用的改良Bacon术式，但由于该手术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差，手术并发症也较多，故此术式开展受限。（3）Parks手术的结肠肛管吻合术替代了Dixon手术，但Parks手术导致粪便储存功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳。（4）Pare手术的结肠袋肛管内吻合术替代了Parks结肠肛管吻合术，改善了术后粪便 的储存功能，使排便功能迅速恢复正常。但远期观察发现，结肠储袋过大易发生储袋炎并发症，因此提出储袋长度以5～8cm为宜。（5）双吻合器吻合法，近年来双吻合器的使用对一些低位手法缝合难以实现的超低位切除吻合可以顺利完成，其手术操作更加精确快捷，安全可靠，尤其对显露困难、手术术野小、吻合难度大者，使手术变得更加简单、省时，术后发生吻合口漏为3.4%，远较手术法缝合的10%为低。近年来三吻合器的临床应用，即在双吻合器的基础上用线性切割吻合器，完成结肠储袋成型，再行储袋肛管吻合，使排便控制明显提高，改善了生活质量。（6）腹腔镜下直肠癌切除保肛术，该方法是20世纪90年代中期开展的方法，其最大特点是以最小的手术创口向外科医生提供满意的操作空间，具有创伤小、恢复快的优点。由于病例数较少，其效果尚在观察中，这一手术的适应证应严格选择。（7）套入式结、直肠黏膜吻合术，该术式能保留肛管直肠环和肛管皮肤的完整性，使术后排便控制功能显著提高，同时避免了Parks手术常规行暂时性腹部结肠造口，提高了患者的生活质量，但早期保肛术局部复发率略高于近期手术。3.3 超低位直肠癌保肛切除术的适应证、优点以及尚存在的争论 低位直肠癌超低位吻合保肛术适应证包括 ［4］ :病人强烈要求手术保留肛门;肿瘤下缘距肛缘4～6cm，肿瘤占肠腔<1/3圈;分化较好和病程较早癌，肛提肌未受肿瘤侵犯;肿瘤切除后，残留直肠<1cm，无法用双吻合器吻合;超低位吻合器吻合失败;肿瘤远端切缘常规作冰冻切片阴性。
低位直肠癌超低位吻合保肛术式的优点有 ［5］ :骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及残端直肠<1cm时，即使使用吻合器也难以完成，而本术式可以完成，从某种意义上来说，可弥补吻合器的不足;不需吻合器，单纯手工操作完成手术，减少费用;保留肛管括约肌，术后控便功能良好，避免腹壁人工造口，提高生活质量;避免Bacon术的再次手术切除拖出肠段，缩短住院时间;本手术在直视下操作，吻合安全可靠，不需做预防性结肠造口;容易在基层单位推广。
然而对低位直肠癌选择做保肛手术一直存在着争议 ［6］ ，争议的焦点是保肛手术是否影响直肠癌根治性切除，突出表现在两个方面:保肛手术癌远端肠段切除的长度多少合理;保肛手术是否增加局部复发率和影响5年生存率。
参考文献
1 刘宝善，许玉成.大肠肛门肿瘤学.成都:四川科学技术出版社，1998，75-86.
2 陈万源，李德川，陈贤贵，等.浙江省肿瘤医院近10年大肠癌临床特征变化分析.中国肿瘤，2002，11（7）:399-400.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，1193-1202.
4 李世拥.直肠癌保肛术的进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10（2）:96-97.
5 庄潮平，陈维荣，李廷汉，等.低位直肠癌超低位吻合保肛术48例疗效评价.广州医药，2004，35（1）:21-23.
6 李世拥.直肠癌保肛术式的争论.中国普外基础与临床杂志，2001，8（1）:34-35.
作者单位:1 730000甘肃省兰州市城关区中医骨伤医院普外科
2 730000兰州甘肃省人民医院神经外科
3 730030甘肃兰州解放军第1医院病理科
（编辑田 雨）