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【摘要】 目的 评价改良新式剖宫产术式的临床意义。 方法 施行新式剖宫产术的产妇402例为观察组，缝合子宫膀胱腹膜返折等的新式剖宫产术（下称改良新式剖宫产术）的产妇402例为对照组。术后第6天进行超声检查，对临产前后的两组产妇的腹部切口和子宫切口愈合情况进行分析。 结果 改良新式剖宫产术手术时间短，损伤小，出血少，且未临产的产妇在实行新式剖宫产术后腹部切口及子宫切口愈合不良的发生率明显高于对照组，而临产的产妇在实行新式剖宫产术后腹部切口愈合不良明显高于对照组，子宫切口愈合情况两组比较无差异。 结论 改良的新式剖宫产术手术时间短，损伤小，出血少，不论临产与否，其腹部切口、子宫切口愈合均优于新式剖宫产术，值得临床推广，未临产孕妇施行剖宫产终止妊娠更应以施行改良新式剖宫产为宜。
关键词 改良新式剖宫产 子宫切口 腹部切口
近年来，新式剖宫产的应用愈来愈广泛，已普及到基层医疗单位，而感染仍是剖宫产术最常见的并发症之一 ［1］ ，为探讨不同剖宫产术式，临产与未临产孕妇的腹部与子宫切口愈合情况，就新式剖宫产与改良新式剖宫产两组分组对照，术中观察两组患者自切皮至胎儿娩出的时间，手术总时间，术中出血量，术后肛门排气时间。术后6天B超了解腹部与子宫切口愈合情况，观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2004年12月在我院分娩有剖宫产手术指征行新式剖宫产术的病例402例为观察组（A组），其中180例未临产的产妇为A1组，222例已临产的产妇为A2组;行改良新式剖宫产术的病例402例为对照组（B组），其中197例未临产的产妇为B1组，205例已临产的产妇为B2组。两组患者均按常规进行各项术前准备，其手术指征、麻醉方式、身高、体重均无明显差异。
1.2 手术方法 同北京医科大学第一临床医院报道的方法 ［2］ ，结合临床实践对其中步骤再做改良，不同点:（1）撕拉开腹直肌前鞘代替剪开腹直肌前鞘。（2）自腹中线同时拉开腹直肌及腹膜代替分次拉开腹直肌及腹膜。（3）缝合子宫膀胱腹膜返折。
1.3 术后处理 术后6h开始进流质，第1天开始进半流质，第3天开始进普食，留置导尿管24h后拔除，术后常规使用头孢三代类抗生素及抗厌氧菌类抗生素。术后5天拆线，行彩超了解腹部与子宫切口愈合情况。
1.4 观察内容及判断标准 观察两组患者自切皮至胎儿娩出的时间，手术总时间，术中出血量，术后肛门排气时间。观察两组患者腹部与子宫切口愈合情况。腹部切口愈合判断标准按第6版《外科学》规定 ［3］ ，分Ⅱ/甲，Ⅱ/乙，Ⅱ/丙。子宫切口愈合判断标准按照古自修 ［4］ 两种声像图的诊断标准。
1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS软件，计数资料采用t检验，计量资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组剖宫产术监测指标的变化 通过比较，两组剖宫产术切皮至胎儿娩出的时间、手术总时间、术中出血量、术后肛门排气时间差异均有显著性（P<0.05）。见表1。
表1 两组剖宫产术监测指标的变化 （略）
2.2 腹部与子宫切口愈合情况比较 未临产实行新式剖宫产术（A 1 ）组180例和未临产的实行改良新式剖宫产术（B 1 ）组197例腹部与子宫切口愈合差异有显著性（P<0.05）。已临产实行新式剖宫产术（A 2 ）组222例和已临产的实行改良新式剖宫产术（B 2 ）组205例子宫切口愈合差异无显著性（P>0.05），腹部切口愈合差异有显著性（P<0.05）。见表2。
表2 腹部与子宫切口愈合情况 （略）
3 讨论
1996年10月在北京医科大学第一临床医院率先开展了新式剖宫产术并取得了良好的手术效果 ［5］ ，此后该手术在全国各医院广泛推广，新式剖宫产术有以下优点:（1）撕拉并钝性分离皮下脂肪;（2）单层全层扣锁缝合子宫肌层;（3）不缝合膀胱腹膜返折和腹膜;（4）全层宽间距间断缝合皮肤和皮下脂肪层。所以，该手术既缩短了手术时间，节省了手术材料，又克服了传统的子宫下段剖宫产的切口双层缝合所致的缝线过密，局部异物反应重，瘢痕大的缺陷。但是，由于产妇临产前子宫下段未得到充分的扩张，下段形成往往较差，肌层较厚，损伤的肌纤维相对要多。此时采用新式剖宫产术则存在以下问题:（1）全层扣锁缝合子宫肌层，若过密，则子宫切口血液循环不良导致出血、坏死、感染或切口裂开，若过稀或缝线提拉不紧以及术后子宫收缩使缝线变松，则止血不力，易致切口血肿及感染。（2）剪开筋膜层时，剪开方向不当，可能损伤筋膜下的腹直肌，导致不易发现的肌肉出血，形成腹直肌血肿。（3）拉开腹直肌时稍有不慎，可损伤腹直肌血管，同样易形成腹直肌血肿。而我们改良的新式剖宫产术在此基础上与此不同:（1）对皮下脂肪、筋膜、腹直肌、腹膜均采用撕拉方法，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，既减少了出血，又减少了组织损伤，有利于术后的恢复，钝性分离筋膜，减少了肌肉组织损伤以及筋膜下血管损伤出血。（2）同时拉开腹直肌及腹膜，腹直肌前鞘的纤维拉力线呈横向，撕拉开前鞘，更保留了其功能的完整性，利于术后的愈合，且防止单独拉开腹直肌的操作损伤腹直肌下血管导致出血及其下血肿的形成或腹直肌与腹膜间粘连、机化，且快速进入腹腔，比新式剖宫产术切皮至胎儿娩出时间更短，且不影响手术的总时间及术后肠蠕动的恢复。（3）腹膜钝性扩大，不易损伤膀胱，关腹时不缝合腹膜，使关腹过程简单，且缩短了盆腔术野暴露时间，减少了切口感染机会和术后疼痛程度。（4）连续缝合子宫膀胱腹膜返折，恢复其正常解剖结构，且在缝合过程中可观察肌层有无出血，及时止血，防止了两者之间血肿的形成，同时进一步防止大网膜与子宫粗糙面的粘连，从而利于伤口的愈合。
本文观察未临产的产妇施行新式剖宫产术180例，有21例出现子宫切口愈合不良，B超提示子宫切口呈低或无回声为主的混合性肿块，20例经抗感染、输液、局部理疗、中药蒸敷腹部保守治疗治愈，1例因晚期产后大出血行开腹手术，术中见子宫切口处肠线松散，组织溃烂，小血管裸露，行局部坏死组织修剪后修补术得以保留子宫。与对照组197例未临产产妇比较，子宫切口愈合不良明显增多，P<0.05。两组腹部切口愈合情况比较，改良新式剖宫产切口愈合不良则明显少于新式剖宫产组。表明钝性撕拉开腹直肌前鞘及同时拉开腹直肌及腹膜对防止损伤腹直肌下血管有重要意义，且能在短时间娩出胎儿，对需紧急终止妊娠尽快娩出胎儿者其意义不可忽视，因此我们认为改良的新式剖宫产术手术时间短、损伤小、出血少，不论临产与否，其腹部切口、子宫切口愈合均优于新式剖宫产术，值得临床推广，未临产孕妇施行剖宫产终止妊娠更应以施行改良的新式剖宫产为宜。
参考文献
1 沈艳萍.剖宫产在世界的流行.国外医学·妇幼保健分册，2002，13（3）:109.
2 马彦彦.新式剖宫产术.北京:科学技术出版社，1997，22.
3 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社，2005，143.
4 古自修.剖宫产术后子宫切口愈合不良的超声监测与分析.中国医刊，2002，39（4）:41.
5 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）:259.
作者单位:410000长沙湖南省妇幼保健院
（编辑小 南）