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【摘要】 目的 观察脑梗死急性期的血压调控对患者神经功能恢复的影响。 方法 对431例合并高血压的急性脑卒中患者密切观察其住院半月内的血压变化。 结果 240例入院时血压最高，191例住院后继续升高，其中153例持续到住院3天内下降;抗高血压治疗与非抗高血压治疗血压恢复正常的比例差异无显著性，各组患者神经功能恢复的比例差异无显著性。 结论 脑梗死急性期的血压调控，应遵循慎重适度、合理的个体化治疗。
关键词 脑梗死 血压调控
高血压是脑卒中的主要原因及独立危险因素。调控血压是治疗脑梗死的重要原则之一，在较大程度上直接影响着脑卒中患者的转归和预后。对我院1994～2004年住院的431例合并高血压的急性脑梗死患者，连续半月动态观察其血压变化及抗高血压治疗的影响，以期为脑梗死急性期合理抗高血压治疗提供有益的经验。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组431例，男234例，女197例，平均年龄（60.2±10.1）岁。诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”，并经头颅CT或MRI检查证实。249例有高血压史1～25年，患者均在发病24h内入院，肢体瘫痪较重，肌力0～Ⅳ级，血压高于正常。15天内死亡的患者不列入研究范围。
1.2 方法
1.2.1 分组 分抗高血压治疗组和非抗高血压治疗组。非抗高血压治疗组213例，男116例，女97例，平均年龄（59.6±8.9）岁，81例有高血压病史。抗高血压治疗组218例，男118例，女100例，平均年龄64.8岁，168例有高血压病史。抗高血压治疗组入选条件:（1）有明确高血压史;（2）腔隙性脑梗死或小梗死，Ⅱ级以上高血压;（3）血压>220/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），需紧急降压。两组根据病情适当给予甘露醇、银杏制剂、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、阿司匹林等药物治疗。抗高血压治疗组同时或继续给予依波定等1～2种口服降压药，血压>220/120mmHg者静滴硝酸甘油 等快速降压药，血压平稳后改口服降压药治疗。
1.2.2 血压检查及分析方法 两组的血压记录方法和分析指标相同。用标准汞柱式血压计统一检测患者仰卧位右侧肱动脉血压，以mmHg为计量单位。记录半月内所有血压数值，计算每天的平均血压。
1.2.3 神经功能评分 采用改良爱丁堡斯堪的那维亚神经功能评分标准（1995年全国会议通过），对患者入院时、半个月或出院时的神经功能进行评分。分析抗高血压治疗和非抗高血压治疗患者恢复的比例与差别。
1.3 统计学方法 实验数据用（ˉx±s）表示，采用χ 2 检验及成组t检验等。
2 结果
2.1 入院半月内各组患者的血压变化 240例以入院时首次血压为最高，191例住院后血压继续升高。最高血压出现时间:70例住院24h内，82例住院2～3天，39例住院4～7天。高峰血压持续数小时，2天后逐渐回落，一般在3～4天下降幅度最大。294例住院7天内恢复至正常，137例住院7天后血压仍处于高水平。
2.2 抗高血压与非抗高血压治疗对患者血压恢复正常的比较 无论抗高血压治疗与非抗高血压治疗，患者血压恢复正常的比例差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.3 各组患者神经功能恢复情况 抗高血压与非抗高血压治疗组之间比较差异无显著性（P>0.05）。
表1 抗高血压与非抗高血压治疗7天内血压正常例数比较 （略）
3 讨论
脑卒中后，神经功能的恢复在很大程度上取决于受损脑组织的血液灌注量，而动脉血压是影响这一灌注量的主要因素。这时患者的血压调控到什么程度最好，应深入研究。
多数研究认为脑卒中急性期，血压短时升高，持续大约1周左右大多数患者能回落，但少数仍处于高水平。据此，国内有学者主张在脑梗死发病1周后开始抗高血压治疗 ［1］ 。本组431例脑梗死患者急性期血压升高，294例住院1周内恢复至正常血压高限，住院1周后仍有137例血压高。我们还发现，无论是否对血压进行干预，部分患者的血压先升后降，在住院3～7天内血压恢复正常，这种趋势基本不变。分析其机制有 ［2］ :中枢机制，交感神经激活，儿茶酚胺释放增加，应激反应，焦虑，紧张，缺氧，疼痛等。经过几天后，上述几种作用逐渐减弱，血压也逐渐下降。另外也说明脑梗死患者的高血压变化不一，抗高血压治疗的起始时间宜参照患者的高血压变化，采取个体化方案。有研究表明，脑卒中14天内的早期死亡率以及远期预后与患者的血压呈“U”形曲线相关，即当收缩压在140～180mmHg时，死亡率最低，预后最佳;而血压太低（收缩压<140mmHg）或血压太高（收缩压>180mmHg），患者的预后差，死亡率增加 ［3］ ，且入院时高收缩压是脑梗死恶化的独立因素。国内亦有报道，脑卒中后血压显著增高者，发病6个月后神经功能恢复差 ［4］ 。故脑梗死急性期抗高血压治疗较为重要。一般理论上讲，脑卒中后降低血压可以减少再出血的发生，减轻脑水肿，以及减少梗死的出血性转化等，但降压不当可导致脑灌注不足，使脑缺血加重，扩大梗死范围，神经功能缺损症状恶化 ［5］ 。因此，对脑卒中急性期的血压调控，大都主张遵循慎重适度的原则。国际高血压联盟的高血压治疗指南指出:高血压并发脑梗死时，除非血压很高，如>180/105mmHg，否则应暂停用降压药物直至病情稳定 ［6］ 。2001年欧洲卒中指南也认为:脑梗死患者以往有高血压史，血压控制标准为180/105mmHg，以往无高血压病史的患者轻度血压增高（160～180/90～100mmHg）对病情有利。但血压极度增高者（200/120mmHg以上），患者脑梗死病情严重，合并夹层动脉瘤、左心衰、高血压危象等，则应迅速采用紧急降压，尤其放在降低颅内压环节上，因过高的血压对患者生命更具威胁。血压骤升，可导致高血压脑病，脑血管被强制扩张，脑血流量被动增加，加重脑水肿、高颅压，可引发梗死的出血性转化，进而威胁生命。另一方面，如为腔隙梗死或小梗死，其颅高压症状缺如或较轻，血压升高主要是原高血压病的表现，在脑梗死急性期停用降压药的利弊有待权衡。本研究对有明确高血压史，高血压Ⅱ级以上的部分腔隙梗死及小梗死患者口服抗高血压药治疗。抗高血压治疗与非抗高血压治疗，平均动脉血压最低值的比较差异无显著性（P>0.05），提示口服抗高血压药未加重脑梗死后的血压自行下降。脑卒中后降压治疗，如掌握指征适当，应用得当，既可避免因停用降压药引起的血压骤升及继发脑部受损，也不致引起降压过度，使神经损害加重。
本组为对相对较多患者的宏观数据分析。总之，脑卒中治疗中的血压调控并非是个简单的问题，必须认真对待。对血压严密的监测，适度慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低脑卒中患者死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。至于平时血压水平、用药情况、吸烟、糖尿病、激素的应用等都可能影响到神经功能的恢复。这种影响程度的大小，还不清楚，尚需进一步探讨。
参考文献
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2 董艳娟，汤晓美.卒中急性期的血压变化及处理.国外医学·脑血管疾病分册，1999，7（1）:21.
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4 王湘庆，孙圣刚，童萼塘.脑卒中急性期血压变化临床研究.临床神经病学杂志，1998，11:39.
5 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家论文集.沈阳:沈阳出版社，1995，253-263.
6 WHO/ISH.Guidelines for the management of hypertension.J Hyperten-sion，1999，17:151.
作者单位:210000江苏省南京市下关区小市医院内科
（编辑子 涵）