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【摘要】 目的 探讨肥胖体型胆囊结石手术治疗应注意的问题及手术方法。 方法 介绍顺—逆行胆囊切除治疗肥胖体型胆囊结石28例。 结果 27例患者术后7天拆线出院，1例切口因脂肪液化二期愈合12天出院，全部患者随访1～2年，无一例发生与手术有关的并发症。 结论 临床实践证明本法简便易行，损伤小，并发症发生率极少，效果满意。
关键词 肥胖体型 胆囊结石 手术治疗 顺—逆行胆囊切除
随着人民生活水平不断提高，胆囊结石发病急剧上升，其中体型肥胖者较常见，临床上处理时常有困难，特别在基层医院，腹腔镜胆囊切除还未普及，剖腹胆囊切除手术引起的医源性损伤仍有发生。下面对我院2004年以来收治的28例肥胖体型胆囊结石采用顺—逆行胆囊切除总结体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者均为肥胖体型结石性胆囊炎，发病3～5年，均为B超明确诊断;共28例，其中男7例，女21例，年龄35～67岁，均有不同程度的心血管疾患，全部在连续硬膜外麻醉下，经右上腹直肌切口，行顺—逆行法胆囊切除。
1.2 手术方法 本组患者经右上腹直肌切口入腹，在充分暴露胆囊三角区后，沿肝十二指肠韧带找到胆总管及胆囊管位置后，在直视下沿其走行方向剪开韧带壁层浆膜，仔细分离使胆总管、胆囊管之间关系清楚显示，用直角钳从胆囊管下方穿过并带“7”号丝线提起牵引，暂不结扎，然后助手牵引肝十二指肠韧带，保持一定张力，牵直胆总管，在靠近胆囊管上方用直角钳顺行找到胆囊动脉，结扎不切断，再逆行切除胆囊至确认为胆囊动脉、胆囊管后，再分别结扎、切断。检查无出血，缝合胆囊床，逐层关腹。
1.3 结果 本组28例患者术前术后常规应用抗生素，静脉补液以及对症处理，除1例患者因切口脂肪液化二期愈合12天出院外其他患者均7天拆线痊愈出院。全部患者随访1～2年，无一例发生与手术有关的并发症。
2 讨论
2.1 肥胖体型对身体的影响 在肥胖体型者中胆囊结石的发病率较高，这类患者肋膈角钝，前后径明显增加，胸廓弹性差，腹腔压力高，腹壁脂肪明显增厚，通常其氧耗量较正常同龄人高，因肥胖腹壁活动受阻和呼吸肌功能均减低，使通气功能障碍，深呼吸气量和呼气贮备量降低，而致换气障碍，从而使心脏负担加重，常有心肌肥厚、劳损及心功能不全，此外往往伴有糖尿病、高血压等，由于胆绞痛的反复出现，注意力集中在胆囊，而忽视了上述病理生理的存在，故此类患者手术有一定的风险性。笔者认为在临床上对此分型加以重视，是很有意义的。
2.2 肥胖体型对麻醉的选择 肥胖体型者由于呼吸循环潜在着病理生理改变，如在选择麻醉时不予以慎重考虑，将会给手术成败带来很大影响。本组中，因肥胖体型患者全麻术后有一定的并发症 ［1］ ，所以除合并胆道其他病变者选择气管内全麻外，一般单纯性胆囊结石选择连续硬膜外麻醉即可达到麻醉效果。但连续硬膜外麻醉应注意避免麻醉平面过高，加重心肺负担。另外这类患者心肺功能潜在着病理生理的改变，所以对这类患者应术中加强监测和常规面罩给氧。
2.3 肥胖体型对手术的要求 肥胖体型患者由于潜在上述病理生理特点，因而对手术时间力争缩短，手术经过要求顺利，所以如何解剖及处理胆囊三角区是一个重要的技术问题 ［2］ 。该方法运用顺切与逆切相结合，避免了术中损伤及术后并发症，如提取胆囊管不结扎，防止胆囊内小结石挤入胆总管，待逆行看清后结扎切断缝扎胆囊管，防止胆总管和副肝管误伤发生胆瘘 ［3］ ;如胆囊动脉结扎不切断，防止误切断畸形变异的副肝管发生胆瘘，防止盲目切断损伤右肝管、肝右动脉等。另外先结扎胆囊动脉还可防止逆切出血多，该方法解决了肥胖患者腹壁厚、视野不清，特别是有粘连、解剖不清对手术造成的困难危险，也适用于一般患胆囊结石、炎症及胆囊其他病变需做胆囊切除者，有预防胆囊切除术中、术后并发症的作用。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1997，935.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1994，1379.
3 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学.北京:人民卫生出版社，2002，1013.
（编辑陆 华）
作者单位:432500湖北省云梦县城南医院普外科