持续静脉镇痛对肋骨骨折患者呼吸和循环功能的影响

　　【摘要】  目的 探讨持续静脉镇痛对于胸部创伤后肋骨骨折患者的呼吸与循环功能的影响。

　　方法  回顾分析ICU 3年中收治的31例胸部创伤后肋骨骨折患者（除外手术、休克、全身多发伤）。其中持续静脉镇痛组（A组，n=16），用微量泵输入曲马朵0.25mg/（kg·h）复合芬太尼0.125μg/(kg·h)；非持续静脉镇痛组（B组，n=15）,疼痛剧烈时予强痛定100mg肌注。观察入ICU时（未镇痛）、24h、48h 3个时点患者的VAS疼痛评分、Remesay镇静评分、呼吸功能指标（ RR、PaCO2、PaO2、SaO2）、循环功能指标（ HR、SBP、DBP）的变化。

　　结果  （1）A组使用持续静脉镇痛后VAS、RR、PaCO2、HR、SBP、DBP均下降（P<0.05）, PaO2、SaO2均上升（P<0.05）。（2）B组24h、48h的RR、PaCO2上升（P<0.05）。（3）B组入ICU时的HR、RR、PaCO2较A组下降（P<0.05），但24h、48h的RR、PaCO2上升（P<0.05），48h的HR上升（P<0.05）。两组患者镇静评分各时点差异无显著性（P>0.05），在持续静脉镇痛过程中，未见呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应。

　　结论  持续静脉镇痛能明显改善胸部创伤后肋骨骨折患者的呼吸与循环功能。

　　【关键词】  镇痛；静脉；呼吸；循环；肋骨骨折

　　The effects of continuous intravenous analgesia of respiratory and circulatory functions on rib  fracture patients
 
　　SHEN Yong-jian，DONG Zhang-li，TANG Ming.

　　Department of Anesthesiology，Baoshan Branch，Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200940,China

　　【Abstract】Objective To study the effects of continuous intravenous analgesia of respiratory and circulatory functions on rib fracture patients with chest trauma.Methods Reviewed and analysed 31 rib fracture patients after chest trauma admitted in ICU in the past three years (except surgery, shock,multiple injured). The patients in group A were received tramadol （0.25mg/(kg·h)） combined with fentanyl (0.125μg/（kg·h）) continuous intravenous by minim-pump was continuous intravenous analgesia group (n=16).The patients in group B only be given fortanodyn 100mg muscle injection when being in pain acuty was not continuous intravenous analgesia group (n=15). VAS scores,Remesay sedative scores,respiratory function： RR,PaCO2,PaO2,SaO2;circulatory function： HR,SBP,DBP were recorded at 0（not analgesia）,24,48 hours after admitted in ICU.Results（1） In group A,the VAS,RR,PaCO2,HR,SBP,DBP were decreased after continuous intravenous analgesia（P<0.05）, VRS,PaO2,SaO2 were increased （P<0.05）。（2）The RR and the PaCO2 in group B were increased（P<0.05）at 24,48 hours. （3）The HR,RR,PaCO2 in group B were decreased than group A when admitted in ICU（P<0.05）. But the RR,PaCO2 were increased at 24 and 48 hours（P<0.05）.The HR had increased significantly at 48 hours. The sedative scores showed no significant differences between two groups. There were no side effects such as respiration depression,nausea,vomiting,swirl,urine retention,etc.during being used continuous intravenous analgesia in group A.Conclusion Continuous intravenous analgesia can ameliorate the respiratory and circulatory function on the rib fractures patients with chest trauma.

　　【Key words】  analgesia；intravenous；respiratory；circulatory；rib fracture
   
　　胸部创伤患者的疼痛治疗传统习惯局限于当患者主诉疼痛剧烈时，予止痛药如强痛定、杜冷丁等肌注，由于止痛持续时间短，效果并不令患者满意。本文探讨持续静脉镇痛对于胸部创伤后肋骨骨折患者的呼吸与循环功能的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾分析我院麻醉科ICU 2002～2004年收治的47例胸部创伤后肋骨骨折患者，其中16例伴其他器官损伤急诊手术不计入研究范围。由于传统治疗习惯的不同，将2002～2003年度采用疼痛剧烈时（VAS>7分）予强痛定100mg肌注15例分为B组， 将2003起改用曲马朵复合芬太尼持续静脉镇痛16例列为A组，两组患者年龄、体重、双侧肋骨骨折例数、骨折＞3根例数、放置胸腔闭式引流例数差异均无显著性（P>0.05），见表1。两组患者入院心电图检查未见明显心律失常，神志清楚。高血压史：A组1例平时服药，B组无高血压患者。两组均无精神病史。

　　1.2  方法  两组患者一经X线胸片诊断立即收入ICU，用Drager公司的PM8014多功能监护仪做好BP、HR、RR、SpO2监测，同时按胸部创伤常规治疗，经鼻吸氧3L/min，包括患处棉垫胸带加压固定，血气胸患者行胸腔闭式引流。A组在入ICU后予持续静脉镇痛，把曲马朵400mg+芬太尼02mg+生理盐水至60ml混合液,采用爱朋ZZB型全自动注药泵（南通爱普医疗器械有限公司生产），以曲马朵025mg/(kg·h)［1］复合芬太尼0.125μg/(kg·h)注入，用完后相同的药物持续48h，效果不佳者增加剂量1ml/h混合液。B组当患者疼痛剧烈、VAS评分>7分时予强痛定100mg肌注，未使用其他镇痛药物。

　　1.3  观察  采用疼痛视觉模糊评分VAS，0分为无痛，<3分为良好，3～5分为满意，5～7分为尚可，>7分为不满意。Remesay镇静评分4级，0、1、2和3分别为无、轻度、中度和重度镇静。以入ICU时、第1天、第2天为时点T0、T提24、T48，分别记录3个时点的动脉血气数据（抽取右股动脉血查血气），分别记录3个时点的疼痛评分（VAS）、镇静评分、呼吸功能指标（RR、PaCO2、PaO2、SaO2）、循环功能指标（SBP、DBP、HR），记录恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、尿潴留等情况。血压以mmHg为单位，PaCO2、PaO2以kPa为单位。

　　1.4  统计学方法  计量资料以均数±标准差

　　2  结果

　　2.1  组内比较  A组使用持续静脉镇痛后T24、T48时点的VAS、HR、SBP、DBP、RR、PaCO2均较T0下降，差异有显著性（P<0.05）；PaO2、SaO2上升，差异有显著性（P<0.05）；T24、T48时点的各项指标差异无显著性（P>0.05）。B组T24时点的RR、PaCO2较T0上升，差异有显著性（P<0.05）；T48时点SBP、PaCO2、RR较T0上升，差异有显著性（P<005）；T24、T48时点的各项指标差异无显著性（P>0.05）。见表2、表3。

　　2.2  组间比较  B组在时点T0的RR、PaCO2较A组下降，差异有显著性（P<0.05）；SaO2上升，差异有显著性（P<0.05）；B组时点T24的SBP、VAS、RR较A组上升，差异有显著性（P<0.05）；B组时点T48的HR、SBP、VAS、RR、PaCO2较A组上升，差异有显著性（P<0.05）。两组患者镇静评分各时点差异无显著性（P>0.05）。见表2、表3。

　　表1  两组患者的一般资料  (略)

　　表2  疼痛和镇静评分变化  （略）

　　表3  两组患者呼吸和循环功能变化  （略）

　　3  讨论

　　胸部创伤后的肋骨骨折患者往往疼痛剧烈，导致限制性通气功能障碍，严重者发生低氧血症。疼痛时的应激反应十分强烈，可触发机体的交感—肾上腺髓质系统，儿茶酚胺大量分泌，使心率增快，血压升高,增加机体氧耗。曲马朵是一种高纯度的阿片受体激动剂镇痛药，其镇痛作用是通过激动阿片类μ受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路完成的［1］。对于伤害性、神经源性和交感神经介导的疼痛均有效而广泛应用于临床。静脉注射曲马朵，因曲马朵与血浆蛋白的结合率低，药物直接作用于中枢受体，起效快，效果确切［2］。而对呼吸及心血管方面的影响，（+）曲马朵和（－）曲马朵能互相抵消，故其有阿片类的优点，而无阿片类抑制呼吸的副作用［3］。研究表明［4］，曲马朵联合少量芬太尼，既减少二者的用量，又减少芬太尼的呼吸抑制，还可降低单纯曲马朵剂量过大时常见的恶心、呕吐、头晕的发生率。本文采用曲马朵［1］联合芬太尼的持续静脉镇痛的方法取得了良好的效果。A组患者满意率（93.7%），明显高于B组的满意率（53.3%）。

　　通过观察发现，A组使用持续静脉镇痛后的疼痛评分明显降低，而随着疼痛的改善，患者的血压、心率较前下降，呼吸平稳，二氧化碳分压下降，血氧分压上升。而B组在入ICU后24h、48h的RR、PaCO2均升高，表明疼痛后呼吸活动受限、二氧化碳呼出减少，而血压、心率、氧分压未见改善，48h的呼吸功能指标也未见改善，而SBP反而较之T24时点的血压升高明显，考虑与镇痛应激有关。两组患者未见疼痛早期的呼吸增快、低二氧化碳血症，可能与观察时点在24h后有关。在使用持续静脉镇痛过程中，未见呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、胃肠蠕动抑制、尿潴留等不良反应，这与薛亚军等研究相符［4］。

　　良好的镇痛除了能改善呼吸和循环功能外，对于机体的免疫系统也有促进作用。Sacerdote等［5］发现曲马朵可明显增强大鼠脾细胞的增殖、NK细胞活性。国内有报道芬太尼和曲马朵均可明显增强患者IL-2的分泌，从而有可能产生免疫增强作用，改善由于创伤和疼痛导致的免疫抑制状态［6］。

　　随着社会现代化的发展，经济建设的快速进行，各类创伤患者也日渐增多。本文观察表明使用合适剂量的曲马朵联合芬太尼持续静脉注射用于胸部创伤后肋骨骨折患者的镇痛是完全有效的，可减轻疼痛，消除紧张，对改善患者的呼吸与循环功能有一定促进作用。希望以此为创伤患者的临床疼痛治疗提供些许经验。

　　【参考文献】

　　1 王勇，汤泓.应用曲马朵不同给药剂量对术后镇痛效果观察.黑龙江医学,2004,4(28)：290-291.

　　2  Radruchl，Grond，Lehmann KA. Arisk benefit assessment of tramadol in the management of pain. Drug Saf，1996，15：8-29.

　　3  朱永满，江伟，徐惠芳.曲马朵的药效和药代动力学.国外医学·麻醉学与复苏学分册，2001，22（1）：56-58.

　　4  薛亚军.芬太尼与曲马朵联合自控静脉镇痛用于肺癌根治术后的观察.肿瘤防治研究，2003，30（2）：154-155.

　　5  Sacerdote P，Bianchi M，Gaspani L，et al.The effects of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients.Anesth Analy，2000，90：1411-1414.

　　6  高峰，刘志恒，田玉科.吗啡、芬太尼、曲马朵术后镇痛对患者白细胞介素-2的影响.中华麻醉学杂志，2004，24（3）：176-179.

　　作者单位： 200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院麻醉科

　　(编辑：晓  青)