老年人急性坏疽性胆囊炎68例临床分析

    【摘要】  目的  总结老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断和治疗经验。方法  回顾性分析1990年6月～2004年10月所收治68例65岁以上急性坏疽性胆囊炎患者的临床资料。结果  68例均经开腹手术治疗，治愈66例，治愈率97.1%。死亡2例。结论  强调早期诊断，无绝对禁忌证时争取一期切除胆囊或取尽结石并胆囊造瘘。对合并胆管梗阻或胰腺炎者，充分解除梗阻、胆管减压和胰床引流。手术以积极选择开腹和充分暴露及术后综合治疗是提高治愈率的关键。

　　【关键词】  胆囊炎；诊断；老年人

    随着人类平均寿命的延长，高龄的坏疽性胆囊炎患者越来越多，老年人急性坏疽性胆囊炎除具有急性胆囊炎的一般特点外，还具有其特殊性。我院1990年6月~2004年10月共收治高龄老年人坏疽性胆囊炎68例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组68例中，男20例，女48例。年龄65～94岁，平均76.6岁。发病后48h内入院者42例，＞48h者26例。全组中50例有剧烈腹痛，占73.5％；其余18例有右上腹隐痛。56例疼痛位于右上腹，10例为全腹痛，2例为胸背痛。过去无类似症状发作16例。48例体温达38℃～40℃，20例体温正常（29.4％）。入院时呈休克状态者12例（17.6％），伴黄疸者10例（14.7％），其中8例合并有胆总管结石，8例合并急性胰腺炎，52例右上腹有腹膜刺激征，10例有弥漫性腹膜刺激征。扪及肿大的胆囊者30例（441％）。白细胞计数＜100×109者18例（26.5％），白细胞计数（100～25.0）×109者50例（73.5％）。合并慢性支气管炎16例，肺气肿3例，心律失常者8例；既往有脑出血者2例，高血压病13例，冠心病12例，糖尿病6例。手术前诊断急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作60例，急性胰腺炎8例。术前B超或CT检查证实胆囊炎60例，合并胆囊结石52例。

　　1.2  治疗方法  68例均经开腹手术治疗。术中所见胆囊均有坏疽。胆囊肿大者42例，2例胆囊增大平脐水平线。胆囊多处坏疽30例，底部18例，体部8例，颈部6例，胆囊穿孔6例。胆囊内脓性胆汁62例，胆总管扩张8例。胆总管切开探查8例，7例有结石，1例胆总管下端炎性狭窄。胆囊结石60例，8例无结石性胆囊炎。行胆囊切除术52例，4例胆囊大部分切除术，4例行胆总管十二指肠内引流术，4例行T管引流术，6例胰床双腔冲洗引流，胆囊造瘘术2例。

　　2  结果

　　本组痊愈66例。1例术后合并肺部感染，肺心病，心衰死亡；1例因感染性休克死亡。并发切口感染3例，经局部换药愈合；切口裂开2例，后经二期缝合痊愈。

　　3  讨论

　　老年人急性坏疽性胆囊炎除具有急性胆囊炎的一般规律外，还有其特殊性。由于老年患者重要脏器与细胞功能发生退变，免疫力低下，且机体反应差，对疼痛感觉迟钝，故其临床表现与病理变化尚不完全吻合。本组18例有右上腹隐痛，20例体温正常，白细胞计数＜10.0×109者18例。

　　另外，伴发疾病（如高血压病、糖尿病及心肺疾病）使得病情发展较快，容易延误诊断。对于老年人急性胆囊炎治疗的争论点，历来在于采取保守治疗还是手术治疗；采取积极早期手术还是延迟性择期手术亦尚无定论。结合本组病例，笔者认为，对老年性急性胆囊炎不论病程早晚，对无绝对手术禁忌证者，应争取早期手术，以防止胆囊穿孔或严重脓毒血症的发生。Savoca等的调查发现，本病尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐渐增多趋势［1］。本组68例老年人坏疽性胆囊炎中，88.2 %的患者具有合并症，其中以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管及周围血管疾病占绝大多数。Warren通过对AC患者胆囊动脉造影发现，胆囊小血管的阻塞是造成胆囊缺血的重要原因，胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常、壁水肿增厚、黏膜坏死乃至胆囊梗死［2］。本组有6例术中证实为穿孔，1例因病情延误发生感染性休克死亡，其教训是深刻的。

　　老年人并存疾病多，重要器官代偿能力低下，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备。包括纠正低血压、心血管系统的准备及生理功能紊乱纠正等，维护重要器官功能等措施。Johnson发现，病程＞48h的受术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多［3］,术前准备应尽量争取在发病后48h内完成，不能因此而延误手术时机。

　　针对高龄患者急性坏疽性胆囊炎的手术方式，取决于患者全身状况及术中探查的情况来决定。以胆囊切除为首选，争取一期切除胆囊。在术中应遵循的原则：（1）良好的麻醉。（2）充分的显露。（3）尽量缩短手术时间。（4）缩小手术范围。（5）减少对迷走神经的牵拉，避免胆心反射的发生。术中常规行胆囊床注射1％利多卡因局部封闭，效果好。（6）对合并有胆管结石或胰腺炎者，充分解除梗阻，胆管减压引流，胰床引流，本组病例中合并胆总管结石或胰腺炎者，采用T管及胰床双腔冲洗引流管，4例因肝门处水肿不明显，采用胆总管十二指肠内引流术，术后恢复较好。（7）避免术后切口感染、脂肪液化和切口裂开的处理。本组病例采用局部切口清创术或减张缝合，仅切口感染3例，切口裂开2例，占7.4％。胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。文献报道胆囊造瘘术病死率高达30.8％［4］。本组2例因心律失常行胆囊造瘘，术后二期切除胆囊恢复较好。

　　术后除针对胆囊切除的医护外，还应对原有并存疾病与并发症进行有效的监护，本组1例术后发生肺部感染、肺心病、心衰死亡，可见加强支持与抗感染治疗亦是治疗成功的重要保证。

　　【参考文献】

　　1  Savoca PE,Longo WE,Zucker KA,et al.The increasing prevalence of a calculous cholecystitis in outpatients.Ann Surg,1990,211:433-437.

　　2  Warren BL.Small vessel occlusion in aucte acalculous cholecystitis.Surgery,1992,111:163-168.

　　3  Johnson LB.The importance of early diagnosis of acut acalculous ch olecystitis.Surg Gynecol Obstet, 1987,164:197-203.

　　4  刘国礼. 老年急性胆囊炎.实用外科杂志，1984，4（3）：234.

　　作者单位： 443001 湖北宜昌，三峡大学仁和医院普外科

　　（编辑：子  涵）