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毒鼠强属剧毒性化学品，进入人体内迅速发病，抢救不及时将导致呼吸衰竭，死亡率高，存活者中可留有严重的后遗症。毒鼠强中毒目前仍无特效解毒药，自血液净化疗法运用于抢救毒物中毒以来，患者的存活率得到了一定的提高，但选择何种血液净化方式更有利于提高毒鼠强中毒患者的抢救成功率，目前尚无统一看法，我们应用血液灌流(HP)-血液透析(HD)序贯性血液净化方法救治急性重度毒鼠强中毒患者47例，效果较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准 从近5年我院“120”急救中心接诊、急诊住院及乡镇卫生院转入的毒鼠强中毒患者中，选择重度患者作为序贯性血液净化治疗观察对象：(1)具有可靠的毒鼠强服毒史；(2)服毒后迅速发病；(3)表现为全身持续或反复发作抽搐、惊厥及躁狂，神志不清乃至昏迷；(4)脑电图、心电图或心肌酶异常。
1.2 一般资料 本组共47例，男18例，女29例，年龄12～50岁。中毒距血液净化时间≤6h者28例为早期治疗组，＞6h者19例为晚期治疗组。47例患者生理及既往健康评分(APACHEⅡ)平均为13.6±8.23。
1.3 治疗方法 47例患者均在接诊后即刻洗胃(或在外院已洗胃)，抽搐持续者立即静脉缓注安定10mg或肌注苯巴比妥钠，并给予保护心肌、保肝及其他对症处理，并于就诊后进行HP-HD序贯性血液净化治疗，采用日本NiproNCU11型及12型血液透析机，河北廊坊血液净化器材厂产YTS-150型及YTS-200型一次性使用炭肾、Fresonius F60血液透析器(聚砜膜，膜面积1.3cm2)，河北紫薇山制药厂产B-NCD无醋酸碳酸氢盐血液透析粉按要求配置透析液。序贯性血液净化分两个阶段，先行HP 2.5h，随后立即进行HD 3～３.5h。首先将炭肾与血液管路连接好进行冲洗并行炭肾肝素化，之后建立临时性体外循环血液通路，穿刺肘正中静脉或大隐静脉并留置软管(以免患者躁动或抽搐时穿刺针头脱落或刺穿血管)为体外循环的静脉端。推注首剂肝素1mg/kg，穿刺股静脉并留置导管为体外循环的动脉端。接通血路，开启血泵，HP阶段开始，打开微量泵注入维持肝素，剂量为10mg/h，血流量逐渐增加至150～180ml/min，HP结束后，暂时关闭血泵，将连接炭肾动脉端的血液管路用血管钳夹紧后拧下，待炭肾中的血液回完后用血管钳夹紧连接炭肾静脉端的血液管路，取下炭肾，血液管路的动、静脉端分别与事先用生理盐水预充的透析器相连，同时连接透析液管路，开启血泵，即进入HP阶段，维持肝素减为5mg/h，血流量逐渐增加至180～２50ml/min，透析液流量500ml/min，透析结束前30min关闭肝素泵，合并急性肾衰、肺水肿或脑水肿者行适当超滤，其余患者超滤量一般不超过0.5L。整个血液净化结束时，用血精蛋白50mg稀释后缓慢静注中和部分肝素。根据症状改善状况决定血液净化次数，若需要，一般在间隔24h后进行第二次序贯性血液净化治疗。
2 结果
47例患者存活43例，痊愈41例，治愈率87.2%，死亡4例，发生精神后遗症2例。血液净化治疗后患者生理及既往健康评分(APACHEⅡ)平均为5.36±5.15；较治疗前(13.6±8.23)明显降低(P＜0.01)。早期治疗组28例，痊愈27例，死亡1例；晚期治疗组19例，痊愈14例，死亡3例，发生后遗症2例。早期治疗患者治愈率显著高于晚期治疗患者(96.4% Vs 73.7%，P＜0.05)。两组患者临床疗效见表1。
表1 早期与晚期治疗患者临床疗效比较 (略)
3 讨论
毒鼠强是一种以兴奋脑干为主的神经毒剂，其毒性是氰化钾的100倍［1］，毒鼠强中毒是基层医院常见的危急重症，且常有中毒“反跳”现象。目前文献报道以HP救治者居多，也有人应用HP-HD串联法［2］，我们通过改良HP与HD联合方式，采用HP-HD序贯性血液净化方式，不仅兼容HP与HD串联的优势，还具有持续清除毒物、降低中毒“反跳”、减少首剂肝素用量等优点。
经典HP治疗后血液中毒鼠强浓度可迅速降低，但HP结束后一段时间内，中毒“反跳”十分常见，导致抽搐再次发作或昏迷加重，分析可能是由于血液中毒鼠强被HP清除后浓度降低，而被吸收进入组织细胞内的毒鼠强浓度相对较高，形成了组织细胞内外的浓度梯度，通过弥散原理毒鼠强将不断地向细胞外或血液内转移，导致血浓度再度升高所致。在HP过程中，每只灌流器经过2～３h就达到“饱和”，若要延长灌流时间则要增加吸附剂，这样势必增加体外循环血量，患者不易耐受［3］且容易发生“凝灌”现象，盲目增加肝素量则易引起出
血。可见HP不能持续清除体内毒物，无法持续降低组织细胞不断释放进入血液的毒鼠强浓度。我们试用HP-HD序贯性血液净化方法即HP结束后立即进行HD治疗，且HD选用高效透析器，可持续清除血液中残存的毒鼠强，减少了HP治疗后可能出现的中毒“反跳”，避免了临床症状的反复和病情的再次加重。这种序贯性血液净化方法从临床上观察具有较好的治疗效果，患者治疗前后APACHEⅡ 评分明显改善。
HP-HD序贯性血液净化还具有调节机体内环境稳定作用及容量调节作用，患者在综合治疗过程中进行洗胃、大量补液、利尿及可能存在的肾小管重吸收及浓缩功能障碍，使机体内环境紊乱尤为突出，HP可以纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒，维持机体内环境稳定，并通过有效调节超滤量来解决患者容量失衡问题，从而改善肺水肿、心衰和脑水肿。故对存在电解质紊乱或肺水肿、脑水肿、心衰、急性肾衰等并发症的中毒患者可选择HP-HD序贯性血液净化治疗。
HP-HD序贯性血液净化过程中，肝素仍是较理想的体外循环抗凝剂。在准备阶段先对炭肾进行肝素化，可以减少全身肝素化肝素用量，我们观察认为HP-HD序贯性净化肝素首剂量(1mg/kg)与单纯进行HP的肝素首剂量相当，而较HP与HD串联所需肝素首剂量(1.5mg/kg)小，故序贯法比串联法导致出血的危险性小，相对较安全。
HP-HD序贯性血液净化治疗应及早进行，早期治疗的患者痊愈率明显高于晚期治疗的患者，早期治疗者昏迷持续时间、抽搐完全停止时间也明显缩短。2例中枢神经系统损害造成后遗症的患者中毒距治疗时间均在14h以上。可见，早期序贯性血液净化治疗对中毒患者的预后具有十分重要的影响。
HP-HD序贯性血液净化时，内科综合治疗仍不可忽视，如及时洗胃、给予呼吸和循环功能的支持等，一方面可以减轻毒鼠强的再吸收，另一方面可以保证序贯性血液净化顺利进行。
【参考文献】
1 孟新科.毒鼠强中毒的研究进展.中华急救医学杂志，2002，22(4)：245.
2 汤伟光，李忠林，费秀娟，等.血液透析串联血液灌流抢救急性重度中毒患者30例临床体会.中华肾脏病学杂志，2001，17(1)：15.
3 李希杰.血液灌流、血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1991，231-238.
作者单位： 733000 甘肃武威，武威市人民医院肾内科
(编辑：一 凡)