慢性乙肝合并肝结核1例

　　1  病历摘要

　　患者，男，42岁，因发热、纳差、尿黄3个月，加重伴腹痛20天入院。既往有慢性乙型肝炎8年，3个月前无诱因出现发热，以下午发热为主，伴乏力、纳差、小便如淡茶水样，按感冒治疗，发热反复。20天前出现右上腹持续性胀痛，最高体温达39.7℃，乏力、纳差明显，无寒战，给予静滴菌必治，发热不见好转，近3个月体重下降达20kg。查体：T 38℃，精神萎靡，皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣阳性，双肺呼吸音清晰，腹部饱满；肝右肋下大约3.0cm、剑突下大约5.0cm，质硬，边缘钝，有明显触痛；脾左肋下大约30cm；质硬，有触痛；肝、脾、双肾区均有叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。相关检查：WBC 4.8×109/L、N  668%；A/G  31/27、TBIL 46.4/31.9μmol/L，ALT 65u/L、AST 103u/L、ALP 386u/L、GGT 638u/L、TBA 59μmol/L、
CHE 2798u/L；血沉 79mm/h；HBV-DNA ＜104  copies/ml；HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗-HBc（+）；结核菌素试验阳性。CT检查：胸部未见异常，肝脏形态欠规整，表面欠光滑，动脉期肝内散在分布多个小低密度影，门脉期上述多个小低密度影未见明显变化，脾脏内也可见多个小低密度影，脾脏大小约6个肋单元。临床诊断：（1
）肝结核；（2）病毒性肝炎，乙型，慢性。入院后给予保肝、降酶、退黄、支持等治疗外，按2HRZE4HR方案加抗结核药物，4周后体温控制正常，肝功恢复，出院继续抗结核治疗，嘱其定期复查。

　　2  讨论

　　肝结核系指肝脏的结核感染,临床上少见,主要是本病缺乏特征性临床表现而导致漏诊或误诊。结核杆菌多通过血行播散，经肝动脉或肝静脉进入肝脏，由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，因此，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，只有当机体免疫力降低时才可发生肝结核。其主要的临床表现包括全身症状（如发热、乏力、食欲减退、盗汗与消瘦）及局部表现（如肝脾肿大和黄疸），肝脏触诊边缘钝，中等硬度，有压痛。该患者有慢性肝炎病史，长期发热，在当地被误诊为慢性乙肝急性发作，以致耽搁病情，提醒医务工作者在临床上遇到机体抵抗力差、发热，尤其有结核中毒症状、肝脾短期内肿大明显、血沉快者，虽肺部未见结核感染灶，要考虑到肺外结核可能，另外提高对肝结核的认识，减少误诊率。

　　作者单位： 056200  河北邯郸，邯郸市第四医院感染科

　　(编辑：吴  莹)