脑立体定向技术永久性植入放射性粒子治疗脑胶质瘤

　    【摘要】  目的  报告14例脑胶质瘤在脑立体定向仪引导下永久性放射性植入粒子后的临床及影像学变化。探讨125I粒子对脑胶质瘤治疗作用及生物学特点。方法  2002年10月～2004年10月，利用MICK200-TPV放射性粒子植入系统，对14例脑胶质瘤患者在脑立体定向仪引导下直接植入125I粒子，植入粒子5～14颗，每颗粒子活度0.3～0.4mCi，病灶周边剂量60～90Gy。6例植入粒子后补充外放疗35～40Gy。结果  全组14例获得6～24个月的随访，中位12个月。治疗后1个月CT或MRI复查14例残余病灶缩小，与周围组织分界清楚；治疗后12个月CT或MRI显示11例粒子聚集，病灶明显缩小或消失；治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2个月临床症状和体征消失。结论  在脑立体定向仪引导下直接植入125I粒子治疗脑胶质瘤，能够对肿瘤及肿瘤周边可浸润范围提供较高的治疗剂量，达到控制和治愈肿瘤的目的。

　　【关键词】  胶质瘤；放射性粒子；立体定向技术；永久性植入

　　Treatment of brain glioma with permanent implantation of radioactive seeds by brain stereo orientation technology

　　HAO Chuan-guo,FU Peng,XIN Chang-ming,et al.

　　Radiotherapy Center,Neurosurgery of Taian Central Hospital,Taian 271000,China

　　【Abstract】  Objective  To review the change of the clinical and image in 14 patients with brain glioma who permanent implantation of 125Ⅰ seeds led by stereo orientation head unit,and analyzed the effectiveness of 125I and the characteristic of biology.Methods  From Oct.2002 to Oct.2004,with the system of MICK 200-TPV radioactive seeds implantation.The 125Ⅰ seeds were direct implanted into 14 patients with brain glioma led by the apparatus of stereo orientation head unit.The number of seeds was 5～14.The activity of per seed was 0.3～0.4mCi.The peripheral radiation total dose was 60～90Gy.6 patients were superadded radiotherapy(the doses was 35～40) after the seeds implantation.Results  The median follow time was 12 months (range 6～24 months).After 1 month examined by CT or MRI,the focuses of 14 cases had been shrunk,the line of demarcation with the tissue of surrounding was clear.After 12 months,the 11 focuses were assembled with seeds that had been decreased evidently or disappeared.The symptom of all had been mitigated.The symptom of 7 cases had been disappeared after 1～2 months.Conclusion  Implantation of 125Ⅰ seeds can heighten the radioactive dose for the brain glioma.May control and mend the brain glioman.

　　【Key words】  brain glioman;radioative seeds;brain stereo orientation technology;permanent implantation

    为探讨脑胶质瘤在脑立体定向仪引导下永久性植入放射性粒子后的临床及影像学变化，分析125I粒子对脑胶质瘤治疗作用及生物学特点，提高脑胶质瘤的临床疗效，笔者进行了相关的临床观察，现汇报分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组14例患者均经病理证实，男9例，女5例；年龄40～70岁，平均45.4岁。胶质母细胞瘤(Ⅱ～Ⅲ级)6例，星形细胞瘤Ⅱ级2例，Ⅱ～Ⅲ级星形细胞瘤4例，星形细胞瘤Ⅳ级2例。丘脑胶质瘤5例，脑叶胶质瘤9例。以上病例手术前根据病史、临床症状和体征、CT、MRI 或全脑血管造影(DSA)确定诊断。本组14例患者均在脑立体定向仪引导下直接植入125I粒子，植入粒子5～14颗，每颗粒子活度0.3～0.4mCi，病灶周边剂量60～90Gy。6例植入粒子后补充外放疗35～40Gy。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前治疗计划设计  患者佩戴立体定向头架进行强化CT扫描定位，一般以3mm层厚扫描，并将扫描信息输入3DTPS。图像重建，设定患者模型，勾画出病灶及需要保护器官的外轮廓，设定计划参数，粒子型号，模板类型，输入处方剂量，病灶周边剂量60～90Gy，确定进针方向及深度，计算出粒子数目，装载粒子，调整植入粒子数量和植入针根数(植入针方位)，观察TVH(体积剂量直方图)和三维剂量分布情况，使90%的等剂量曲线覆盖病灶和可能侵犯的范围；输出打印治疗计划，包括需植入粒子个数、植入针数量、模板、DVH图等。

　　1.2.2  按肿瘤部位设计切口  切开皮肤形成骨窗，利用脑立体定向仪直接植入粒子，应首先利用CT定位，将图像信息输入3DTPS，确定病灶的大小、范围、预计照射剂量、粒子植入个数、进针方向等，术中将脑立体定向仪固定于头颅一定的位置，按确定的进针方向经探孔将定向仪探针刺入肿瘤体内，取活检病理证实胶质瘤，然后将粒子植入针(为避免植入针刺破脑血管，刺入时去掉针芯)经定向仪探针空心送入肿瘤瘤体，每颗粒子间隔1～1.5cm，再用Mick枪将粒子打入肿瘤内。手术过程中应认真记录每根针深度，粒子的数量、粒子的活度、粒子的位置。为防止正常脑组织发生照射，植入的粒子应置于瘤体表面下0.5～1.0cm，植入粒子应避开正常脑组织，最大限度地减少脑器官及组织的照射剂量。术后摄X线正位、侧位片用以确定植入粒子的部位。平片可以显示治疗体积与周围正常组织的关系，而且能够得出粒子的放射剂量分布图，从而验证粒子种入后剂量分布是否与植入前的治疗计划一致。

　　2  结果

　　14例患者粒子植入后均有好转或缓解，无一例发生急性放射性反应。全组14例获得6～24个月的随访，中位12个月。治疗后1个月CT或MRI复查14例病灶缩小，与周围组织分界清楚；治疗后12个月CT或MRI显示，11例粒子聚集病灶明显缩小或消失；治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2个月临床症状和体征消失。其余患者目前均在随访中。

　　3  讨论

　　胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中约占41.4%，是神经系统发病率最高，恶性程度最高，治疗效果最差的恶性肿瘤［1］。目前常用的治疗方法如手术、化疗、放疗、免疫治疗等，均未能明显改善脑胶质瘤患者的预后。临床控制肿瘤的主要障碍是：(1)大量的肿瘤病理学研究证实，恶性胶质细胞在中枢神经系统内呈浸润性生长，因而肿瘤和周围正常脑组织没有明确的界限，使外科手术难以达到肿瘤的完整切除。(2)由于恶性胶质瘤属于放射抗拒性肿瘤，应用高剂量的常规分次治疗，可以获得比较好的肿瘤控制效果，但是受限于肿瘤周围正常脑组织放射耐受性，常规外照射的剂量-反应关系的研究发现，将肿瘤剂量推至60Gy以上未能获得恶性胶质瘤患者存活率的改善，原因可能是高剂量照射加重了正常脑组织放射性损伤［2］。在临床经验总结的基础上，为了增加局部肿瘤放疗剂量，并同时降低发生正常脑组织放射损伤的可能性，达到改善恶性胶质瘤的治疗效果的目的，应用放射性粒子植入技术治疗脑胶质瘤，能够有效地控制肿瘤的生长，延长患者的寿命，改善治疗效果。由于带有放射性的粒子直接注入肿瘤体内，因此这一方法除完全符合放射肿瘤学的临床四原则外，还有以下生物学特点：(1)靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而很低；(2)由于射线的持续照射而使肿瘤的再增殖减少［3］；(3)生物效应剂量高；(4)靶区不随照射器官的移动而变化。由于放射性粒子穿透能力较弱，因此随着与放射性粒子距离的增大，放射剂量在靶区外迅速降落，形成了较大的靶区与正常组织剂量之比，使得靶区内剂量很高而靶区周围的正常组织受量很低［4］。目前粒子植入针和粒子治疗枪，如Mick枪。这种植入枪管和植入针上均标有刻度，可以精确知道粒子植入的深度，而且枪柄是铂金制造的，能够遮挡射线，对工作人员不会造成危害。

　　利用脑立体定向技术永久性植入放射性粒子治疗脑肿瘤，可避免神经外科开放式颅脑手术所带来的出血、感染及损伤颅内重要功能结构的危险，是微侵袭神经外科的一种新的治疗办法。

　　放射性粒子近距离治疗肿瘤有2种方式即短暂插植与永久性植入。放射性粒子短暂插植治疗一般是用高活度放射性粒子多管植入，剂量率高，需二次手术，创伤大，易感染。放射粒子永久性植入多数使用低活度或中活度放射性粒子永久埋植于组织间持续照射，不需二次手术，减轻了创伤。利用脑立体定向技术植入粒子是在脑立体定向仪引导下将放射粒子直接植入肿瘤靶区，免去了开颅手术。

　　粒子植入治疗的剂量，根据肿瘤体积不同，植入的粒子数量也不相同。一般采取60～90Gy周边剂量，近期疗效满意，远期疗效待进一步观察确定。颅内植入放射性粒子以小活度粒子为好，每颗粒子活度一般为0.3～0.4mCi，粒子活度过大容易引起脑膜及脑组织刺激症状，出现癫痫、脑水肿等并发症。对于Ⅲ～Ⅳ级脑胶质瘤粒子植入后可补充外放疗，对这类患者在植入粒子时可适当降低治疗剂量以减少手术后并发症发生的几率，粒子植入后可补充外放疗，主要适用于瘤体较大周围、浸润范围较广、粒子剂量覆盖不全或覆盖剂量较低的患者及恶性程度高的患者。在脑立体定向仪引导下直接植入125I粒子治疗脑胶质瘤，能够对肿瘤及肿瘤周边可浸润范围提供较高的治疗剂量，达到控制和治愈肿瘤的目的，并能有效保护周围正常组织和颅内重要器官少受射线损伤，控制在允许的剂量范围之内。

　　【参考文献】

　　1  杨开军，刘承勇，任文德.颅脑疾病X刀治疗学.北京：人民卫生出版社，1997，212，217.

　　2  王迎先，王所亭.现代立体放射治疗学.北京：人民军医出版社，1999，192.

　　3  王俊杰，修典荣，冉维强，等.放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤.北京：北京大学医学出版社，2004，101.

　　4  郝传国，张修宝，辛昌明，等.放射性粒子组织间植入治疗脑胶质瘤.中华实用医药杂志，2005，5(2)：109.

　　作者单位： 271000 山东泰安，泰安市中心医院放疗中心

　　(编辑：新  竹)