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【摘要】 目的 探讨经输尿管硬镜联合钬激光腔内治疗输尿管结石的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2003年12月～2005年5月收治的经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石267例的临床资料。其中107例伴有患侧轻～中度肾盂积水， 66例同时合并结石远端输尿管狭窄，79例合并有息肉或肉芽组织包裹，71例为体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败后。结果 267例中243例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达91.0％(243／267)，22例结石在钬激光碎石过程中移位于肾盏，术后再行ESWL治疗；1例进镜时输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管黏膜撕脱改为开放手术。结论 输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、有效，尤其适用于体外冲击波碎石效果不佳的患者。
【关键词】 钬激光碎石术；输尿管结石
Treatment of ureteral complicated calculi with Holmium laser lithotripsy:a report of 267 cases
LIU Dong-liang，SHI Fou， ZHOU Kai-hua，et al.
363rd Hospital，Chengdu 610041，China
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of Holmium laser on the endoscopic treatment of ureteral calculi.Methods Investigated the clinical material on Holmium laser endoscopic treatment of 267 cases with ureteral complicated calculi between December 2003 to May 2005. Among them,107 cases have hydronephrosis,66 cases of ureteral stricture，79 cases of polypus and 71 cases fail of ESWL.Results 91.0%(243/267) stones were fragmented in one treatment session.Complications were observed in 8.9%(24/267) cases mainly perforation and calculi shift.Conclusion Treatment of urinary calculi with this method is safe,effective and less invasive,especially those failure of ESWL.
【Key words】 Holmium laser lithotripsy； ureteral calculi
近年来随着钬激光治疗新技术的迅速发展，借助于输尿管镜技术，钬激光碎石术已经成为尿路结石治疗中的一个重要手段。我院采用德国Dornier公司的15W钬激光器，辅以WOLF F8/9.8硬性输尿管镜，于2003年12月～2005年5月共治疗输尿管结石患者267例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组267例中，男146例，女121例；年龄4～73岁，平均40.5岁。结石位置：右侧132例，左侧103例，双侧输尿管结石32例；输尿管上段结石127例，中段结石44例，下段结石96例；其中结石远端输尿管狭窄66例，狭窄长度为0.5～2.0cm；合并息肉或肉芽组织包裹结石79例。结石大小：0.2cm×0.4cm～2.5cm×1.5cm。B超示患侧肾盂轻度积水64例，中度积水43例，IVU示患肾不显影17例。71例术前经体外冲击波碎石（ESWL）治疗1～7次，其中结石部分粉碎34例，结石原位无变化33例，石街形成4例。
1.2 方法 采用WOLF F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15W钬激光系统。硬膜外腔麻醉下，患者均为Motola截石体位。置F10橡胶导尿管入膀胱，输尿管硬镜在摄像系统直视下沿导尿管经尿道置入膀胱，在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进入输尿管开口。进镜至结石下方有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时，先行息肉钬激光消融或切开狭窄环（能量15J,频率10Hz），再以能量0.8～1.2J、频率5～10Hz，行钬激光碎石术，将结石击碎至直径＜2mm。块状结石和黏附于输尿管壁上的结石，直接用异物钳取出。结石碎末随冲洗液排出，部分术后可自行排出。术后置双J管内引流。
2 结果
本组267例中243例一次手术碎石成功，单次结石粉碎率达91.0％(243／267)。结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割、汽化至输尿管内腔光滑通畅。本组22例结石在钬激光碎石过程中被冲入肾盏内，术后行ESWL治疗完全粉碎结石；1例进输尿管镜致使膀胱壁内段输尿管穿孔，1例术中退镜时输尿管中段黏膜撕脱，均改为开放手术取出结石并行输尿管端端吻合。243例成功碎石者平均手术时间28min(12～55min)，术后住院时间2～5天，平均3.5天，术后双J管留置时间为14～60天。92例术后出现肉眼血尿，1～4天后消失，无高热、脓尿等严重并发症。绝大多数结石术中即基本排尽，术后复查腹部平片，1周后结石全部排尽。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，结石在输尿管内停留时间过长，其周围组织可发生较显著的炎症反应，进而息肉形成或结石嵌顿、包裹，可造成输尿管梗阻［1］。而结石远端存在输尿管狭窄也易引起患侧输尿管近端扩张以及肾盂积水，如果不及时解除梗阻，会造成不同程度的患侧肾功能损害。传统的药物保守治疗疗效较差，体外冲击波碎石在远端输尿管梗阻情况下不宜采用。传统的腔内碎石方法碎石率较低，输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起形成石街，易造成梗阻而继发感染或影响肾功能［2］。无论是冷刀、电切还是Nd∶YAG激光在处理输尿管狭窄段以及肉芽组织时切割精确度不高，易切割较深造成输尿管穿孔。开放手术不仅创伤大，手术时间长，术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄及结石复发后再次治疗极为困难的弊端［3］。
钬激光是嵌在钇铝石榴石晶体上的固体稀土元素钬受氦闪烁光激活后，发出波长为2140nm 的脉冲激光。钬激光对周围组织热损伤极小，组织穿透深度＜0.4mm，在水中有很高的吸收系数。因为人体组织主要由水组成，所以钬激光主要的能量集中在表层，使其具有极好的切割能力和组织切除能力，在组织切割过程中对于直径为1mm的血管也可以进行止血。钬激光通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石［4］。结合腔镜技术，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。
在输尿管硬镜联合钬激光腔内治疗输尿管结石的应用中我们体会到：对输尿管结石伴息肉形成者，先行钬激光切割突出较明显息肉部分以便暴露结石，减低钬激光能量粉碎结石后，再调整至较高能量消融输尿管腔壁残存息肉；对结石嵌顿粘连紧密输尿管管腔部分阻塞者，可在黏膜及结石之间进行消融，能量1.5J，频率10Hz，结石大部分或完全解离后再以能量0.8～1.2J，频率5～10Hz行钬激光碎石术，将结石击碎至直径＜2mm，可避免术后碎石片附壁残留；对输尿管结石伴明显息肉包裹而管腔完全阻塞者，应先利用钬激光光纤边碎石边寻找到正确通道以后再消融息肉，以避免先处理息肉时可能形成息肉内假道或致使输尿管穿孔，同时也可以避免处理息肉时出血而视野模糊。本组钬激光治疗输尿管结石合并息肉或肉芽组织包裹79例均一次手术完全解除梗阻，碎石成功。
对结石远端输尿管狭窄者，术前需要充分了解输尿管狭窄的部位、狭窄段的长度。输尿管上段结石合并狭窄尤其是接近输尿管肾盂连接部狭窄者，因为输尿管前内方有血管毗邻，故切开部位一般宜选择在后外侧［5］。术中，在导丝引导下始终应在输尿管镜直视下操作，将导丝通过狭窄段插入，可以明确切割方向，亦可避免从非切割部位的输尿管穿出。钬激光沿导丝方向自下而上切，切割范围应为狭窄段全长或略超过狭窄段，其深度为输尿管壁全层［6］。如果输尿管开口狭窄不能置镜，利用钬激光切开输尿管开口部后多能顺利置镜，应避免盲目强行置入。碎石完毕在常规探查狭窄段上方输尿管近端时切记输尿管镜为头段细体段粗，强行置镜通过狭窄段退镜时有可能造成输尿管黏膜撕脱样损伤。我们在钬激光手术开展早期，发生1例输尿管镜强行通过输尿管狭窄开口处致使膀胱壁内段输尿管穿孔， 1例术中退镜时输尿管黏膜严重撕脱，被迫改开放手术修复损伤。
ESWL在结石远端输尿管狭窄或者结石嵌顿、纤维包裹情况下碎石不易成功，严重者会导致石街形成，甚至发生急性肾功能不全［7］。本组71例ESWL治疗失败后改行钬激光碎石术，均一次性碎石成功，肾盂积水完全消失或明显减轻。输尿管结石处理中，输尿管上段结石碎石应注意减小或者关闭冲水，肾盂积水者可以用空针抽出部分积水，并调整患者体位为头高脚低位，尽可能防止结石移位于肾盂或肾盏内。本组输尿管上段结石者有22例钬激光碎石过程中结石移位于肾盏，仅置双J管内引流，术后行ESWL碎石成功。
经输尿管硬镜联合钬激光腔内治疗输尿管结石安全、有效，具有一次性碎石率高、手术时间短、安全无严重并发症、恢复快、住院时间短等优点，尤其对结石合并输尿管狭窄、结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹及ESWL治疗失败的病例有很高的优越性。
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7 刘星明，任胜强，邬旭明，等．输尿管结石ESWL失败后改行钬激光碎石的疗效分析．中国内镜杂志，2004，10(2)：76-77．
作者单位： 610041 四川成都，成都三六三医院泌尿外科
(编辑：新 竹)