风湿性心脏病117例死亡病例临床与心电图特点

    【摘要】  目的  总结风湿性心脏病死亡病例临床与心电图特点。方法  对1987~2004年收治并死亡的117例风湿性心脏病病例进行回顾性分析，了解死亡病例入院时和死亡前的体表12导联心电图变化，并分析其与临床的关系。结果  心脏瓣膜病变越严重或受累瓣膜越多，心功能越差以及室颤等严重心律失常发生越多，死亡率越高。结论  治疗应以预防为主，一旦经内科系统治疗效果较差，必须进行手术或换瓣治疗，同时对住院患者应加强并发症处理及心电图监护，以防止室颤发生。

　　【关键词】  风湿性心脏病;死亡病例;心电图

    目前风湿性心脏病（RHD）的发病率已明显下降，但其死亡率在心血管疾病中仍然占较大的比例，甚至占首位。已有许多有关RHD死亡病例的分析报道，但有关RHD死亡的临床特点与心电图的关系却少见报道。我们回顾性分析了117例RHD死亡病例的临床及心电图的特点，以探讨它们之间的关系和临床意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院1987年1月1日~2004年1月31日，根据第6版《内科学》风湿性心脏病诊断标准［1］确诊并住院的风湿性心脏病1240例，其中死亡117例（9.44%），男47例，女70例，男女比例为0.67∶1；年龄11~73岁，平均(35.1±14.4)岁,病程7~23年，平均58年。住院时间2~2472h，平均(2823±395)h。

　　1.2  方法  回顾性分析死亡病例入院时和死亡前的体表12导联心电图变化，并分析其与临床的关系。

　　1.3  统计学方法  计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  基础瓣膜病变与心功能  单纯二尖瓣狭窄（MS）20例（1709%），单纯二尖瓣关闭不全（MI）4例（342%），MS并MI 37例（3162%），单纯主动脉瓣关闭不全（AI）5例（427%），单纯主动脉瓣狭窄（AS）1例（085%），AL并AS 4例（342%），联合瓣膜病（二尖瓣+主动脉瓣）46例（3932%）。心功能按美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方案分级［2］，其中Ⅱ级1例（085%），Ⅲ级24例（2051%），Ⅳ级92例（7863%）。并发风湿活动18例（1538%）。

　　2.2  死亡原因  急性肺水肿60例（5128%），心室纤颤（室颤）26例（2222%），多器官功能衰竭综合征（MOF）11例（940%），脑水肿5例（427%），心源性休克4例（342%），顽固性心力衰竭3例（256%），急性肾功能衰竭2例（171%），洋地黄中毒2例（171%），心脏破裂（换瓣术后）1例（085%），冠状动脉栓塞1 例（085%），换瓣术后瓣周漏1例（085%），感染性休克1例（085%）。

　　2.3  基础瓣膜病变与主要死亡原因的关系  见表1。

　　表1  117例RHD死亡病例的基础瓣膜病变与死亡原因的关系  （略）

　　2.4  心电图特点  见表2。

　　表2  117例RHD死亡病例入院时及死亡前的心电图特点  （略）

　　3  讨论

　　近年来随着人民生活水平的不断提高，以及风湿热预防的加强，RHD治疗的方法及手段的增加和不断改进，RHD的发病率及死亡率均显著下降。在一些发达国家，上世纪50年代RHD的发病率就下降至0.16%~018%。但我国部分地区RHD仍然是一种多发病、常见病，且致残率和病死率仍然很高，甚至其死亡率在心血管疾病中占首位［3］。因此，RHD的防治仍然是目前我国医务工作者的重要任务之一。我们对117例RHD死亡病例的临床及心电图特点进行了如下总结分析。

　　3.1  死亡年龄特征与病程  本组结果表明，RHD死亡年龄与其发病年龄相似，均以中青年多见，病程可长可短，且可在住院短期内死亡，也可在住院经过系统治疗很长时间后死亡。

　　3.2  基础瓣膜病变与病情  本组资料显示，RHD死亡与瓣膜的病变程度和病情密切相关，瓣膜病变越重或受累的瓣膜越多，其死亡率越高，同时心功能越差，其死亡率也越高。本组结果还显示，风湿活动与死亡也有密切关系（117例中有18例，占15.38%），风湿活动可加重瓣膜病变和心衰的发展，因此，必须及时有效地控制风湿活动，以降低死亡率。

　　3.3  死亡原因及与瓣膜病变的关系  本组结果表明，死亡原因中急性肺水肿仍占首位（5128%），其次是室颤（2222%）和多器官功能衰竭（940%）。值得重视的是室颤所占的比例不少，必须加强心电监护，以及时发现、及时治疗心律失常，防止室颤的发生。本组也有2例分别死于换瓣术后心脏破裂和瓣周漏，因此，对换瓣术后的患者也应加强监护和抗感染及抗风湿治疗，防止这些并发症的发生。前2位的死亡原因均以多瓣膜病多见（分别为3932%和3162%），可能与瓣膜受累多，心功能差，心搏出量少，各重要器官的血液供应少，心肌细胞的电活动不稳定，而更易出现急性肺水肿、室颤和多器官功能衰竭有关。因此，此类患者应尽早进行换瓣治疗。同时死于脑水肿的病例中以二尖瓣狭窄最多（60%），可能是由于二尖瓣狭窄患者易发生房颤，心房或心室壁内易形成附壁血栓，脱落后容易引起脑栓塞甚至脑水肺。

　　3.4  心电图特点  本资料显示，117例死亡病例在入院时及死亡前均有不同程度的心律失常，其中死亡前的窦性心动过速和房颤较入院时显著减少（P<0025和P<0005），而室颤则显著增多（P<0005），这可能是，虽然入院后经过系统的治疗，病情可以得到暂时缓解，部分心律失常甚至可以得到控制，但瓣膜病变没有解除，仍然存在病情突然变化加重，发生更严重的心律失常甚至室颤的可能。因此，必须加强监护，防止和及时处理病情变化和严重心律失常。同时，本组结果还表明，RHD死亡前QT间期较入院时显著延长（P<0005），提示QT间期的延长易导致死亡，应定期检查心电图，发现问题及时处理。

　　从以上分析可见，RHD是一种严重损害劳动力的疾病，而且一旦形成并经内科系统治疗效果较差，必须进行手术或换瓣治疗，所以治疗应以预防为主。同时对于住院患者应加强各种并发症（如心衰、心律失常等）的处理和心电监护，防止室颤的发生。

　　【参考文献】

　　1  叶任高，陆再英.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，303-324.

　　2  陈敏章.中华内科学.北京：人民卫生出版社,2000，1856.

　　3  尉挺.现代临床心脏病学.北京：人民军医出版社,1992，435.

　　作者单位： 524500 广东吴川,吴川市人民医院心内科

　　(编辑：子  涵)