点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年人心力衰竭的症状、体征及易误诊的原因，总结诊断和治疗的经验。方法 对青岛经济技术开发区2001～2004年15例老年人非典型心衰的误诊病例进行回顾性分析。结果 误诊为支气管炎伴肺部感染6例，支气管哮喘5例,结核性胸膜炎2例，脑动脉硬化2例。结论 老年人心力衰竭的症状表现和体征多种多样，应对其做全面的分析和必要的辅助检查以提高诊断率。
【关键词】 老年人；非典型；心力衰竭
老年人心力衰竭（简称心衰），颇为常见。典型心衰的临床诊断并不困难，然而当心衰早期或缺乏心衰典型症状和体征时，心衰的误诊率仍然很高［1，2］，尤其在社区医院。为吸取经验教训，提高早期或不典型心衰的诊断，现将我院近4年来收治住院心衰患者，其中临床误诊患者15例报告如下，并加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部病例均为我院于2001～2004年收治的住院老年心衰患者，其中男12例，女3例, 年龄最小60岁，最大90岁，平均67岁。病因：冠心病5例，高血压合并冠心病3例，2型糖尿病合并冠心病2例，老年退行性心瓣膜病1例，慢性肺心病合并冠心病2例，慢性肺心病2例。诱发因素：呼吸道感染6例，非典型心肌梗死或心肌缺血4例，快速心律失常2例，劳累1例，糖尿病酮症2例，其中既往有慢性支气管炎症史4例。
1.2 临床表现 （1）症状与体征：平卧时干咳11例，活动时胸闷、气急13例，夜间阵发性呼吸困难8例，咳嗽、咳白色泡沫痰9例，尿少、体重增加9例，疲劳10例，烦躁不安2例，精神异常2例，呼吸频率增快10例，心率增快11例，颈静脉充盈4例，睡眠时头部需垫高8例，室性奔马律4例，心律失常6例，心浊音界扩大，第一心音减弱8例，心尖部收缩性杂音2/6～4/6级4例，两肺啰音14例。（2）心功能分级：按NYHA级分级标准，Ⅱ级3例、Ⅲ级7例，Ⅳ级5例。（3）辅助检查：全部病例均经X线胸片、心电图及超声心动图检查，均显示相应的心脏病变与心衰征象。
2 误诊病例与分析
2.1 因咳嗽、咳痰误诊为急性或慢性支气管炎伴肺部感染（6例） 左心衰时，由于肺淤血、支气管黏膜充血、水肿，分泌物增多引起咳嗽、咳痰，极易误诊为急性或慢性支气管炎。例1，患者，男，65岁，因咳嗽、咳痰、气急加重5天，在当地诊所按慢性支气管炎治疗未见好转来我院。既往有慢性支气管炎、冠心病史。入院后给予抗感染、祛痰、镇咳治疗2天症状未见缓解。发现患者咳嗽，咳白色泡沫痰，尤以夜间为重，伴睡眠后憋醒。查体：BP 140/90mmHg，P 104次／min，R 24次／min，呼吸较急促，轻度紫绀，心浊音轻度向左扩大，心尖部可闻及室性奔马律，两肺底部可闻及湿啰音。心电图示胸前导联ST段水平压低0.05~0.1mV,T波倒置4~10mV,X线胸片示双肺门可见阴影，左室扩大；超声心动图示左室扩大，左室射血分数＜30％，左室顺应性下降；心肌酶学示磷酸肌酸激酶（CK）升高，肌钙蛋白T升高。临床诊断：冠心病、非Q波心肌梗死合并左心衰竭、慢性支气管炎，给予静脉硝酸甘油、强心、利尿、抗凝血及依那普利治疗10天后症状显著减轻，病情逐渐稳定。
2.2 因咳嗽、气喘误诊为支气管哮喘（5例） 严重左心室排血减少或左心房排血受阻时，可引起肺静脉和肺毛细血管压急剧升高。若在原有器质性心脏病基础上，更容易诱发或加重心衰而发生肺水肿。表现咳、喘、端坐呼吸、口唇紫绀，易误诊为支气管哮喘。例2，患者，男，68岁，因感冒发热2天，胸闷、咳嗽、气喘6h在个体诊所按感冒与支气管哮喘治疗，症状加重而来院急诊。既往有高血压、2型糖尿病史。急诊室以支气管哮喘、原发性高血压入院。查体：BP 200/110mmHg, P 140次/min,R 38次/min。咳、喘不止、端坐呼吸、口唇紫绀、大汗、躁动。听诊双肺布满干湿啰音及哮鸣音，心尖区闻及室性奔马律。X线胸片肺门阴影扩大，可见扇形云雾状阴影，心影呈主动脉型，左室扩大；心电图示窦性心动过速，左室肥厚，ST-T改变；心肌酶谱正常。立即吸氧、静滴硝普钠、强心、利尿及抗生素治疗后血压下降，症状逐渐好转。最后诊断为高血压性心脏病合并急性左心衰、急性肺水肿、冠心病、2型糖尿病。
2.3 因胸腔积液误诊为结核性胸膜炎（2例） 心衰时由于肺静脉和肺毛细血管压升高，胸膜毛细血管通透性增加产生胸腔积液。一般胸腔积液为双侧，也可有单侧，极易于原发性胸膜病变的胸腔积液相混淆。例3，患者，男，61岁，因疲乏、心悸与气短进行性加重15天来院。摄胸片发现右侧胸腔积液。送化验检查为可疑渗出液。给予抗结核治疗1周后，症状未见好转。发现有颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢浮肿。X线胸片示肺动脉段突出，双肺纹理增多、粗乱；超声心动图示右室增大，肺动脉增宽；追问患者有慢性咳嗽史。临床诊断：慢性肺心病合并右心衰竭、右侧胸腔积液。给予强心、利尿及扩血管治疗2周后，右侧胸腔积液消失，患者症状改善。
2.4 因精神异常误诊为脑动脉硬化（2例） 老年人心衰常伴有脑动脉硬化，脑血流量下降，脑细胞缺氧以及心衰时伴随的水电解质紊乱等均可引起精神异常。例4，患者，男，74岁，因焦虑不安、高声乱语、无故哭笑4天来院就诊。既往有高血压、冠心病。入院时脑CT示腔隙性脑梗死。门诊以高血压、脑动脉硬化、腔隙性脑梗死收住院。查体：BP 150／95mmHg，P 82次／min，R 21次／min，心浊音界稍向左扩大，律齐，心尖部3/6级收缩性杂音，主动脉瓣第二音增强，双肺底部可闻及细湿啰音。X线胸片示双肺纹理粗乱。心电图示V4～V6导联ST-T改变；超声心动图示左房、左室扩大，室间隔与左室后壁轻度增厚，左室射血分数＜35％。临床诊断：冠心病合并左心衰竭、原发性高血压病、腔隙性脑梗死。给予静滴硝酸甘油、强心、利尿、依那普利及改善脑供血不全等措施治疗，10天后症状逐渐改善。
3 讨论
老年人心力衰竭（简称心衰），尤其左心衰竭临床上比较常见，60岁以上的患病率高达6％～10％［1］。典型左心衰竭的临床诊断并不困难，但对心衰早期或缺乏心衰典型症状与体征时，极易造成误诊，其原因：（1）老年人常有多脏器疾病，且互相影响，使临床表现复杂多样，早期症状体征不典型或临床医生对左心衰竭的症状和体征认识不足是造成误诊的原因之一。（2）诊断上存在着片面性，以局部症状先入为主，缺乏整体观念。如患者主诉咳嗽、喘、憋，听诊双肺底部有干湿性啰音，便主观诊断为慢性支气管炎或支气管哮喘。对症状不做全面了解和分析，临床医生只听患者主诉，不做全面检查，也不进行动态观察，常常凭主观臆断做出诊断，这是造成误诊原因之一。
鉴别诊断：患者咳嗽、喘、憋是左心衰竭最常见症状，极易与慢性支气管炎或支气管哮喘相混淆［2，3］。本文有10例患者误诊为阻塞性肺部疾病。笔者体会，只要详细询问病史，仔细体格检查，不难发现二者各具有不同的临床特点：通常左心衰竭由于肺淤血引起的咳嗽、喘息、气急多在夜间平卧时加重，常有睡眠后憋醒，发作时表现端坐呼吸，咳嗽吐白色泡沫痰，常伴有混合性呼吸困难（吸气与呼气均感困难），吸／呼时间比值不变。体检有心脏扩大，可闻及奔马律或心脏杂音，双肺以湿啰音与哮鸣音为主，多局限于肺底或下肺野。而阻塞性肺部疾病，咳嗽、喘、憋多在晨起时加重，咳嗽吐白色或黄色黏痰，多伴有呼气性呼吸困难，吸／呼时间比值明显缩小［3］ （呼气相显著延长），体检有肺气肿症状，听诊双肺以干湿啰音或哮鸣音为主，分布较广泛。若结合X线胸片、超声心动图、心电图、血浆脑钠肽［4］检查结果综合分析，二者鉴别诊断并不困难。
【参考文献】
1 胡大一.心脏病学临床实践2003：新进展与临床案例.北京：人民卫生出版社，2003,573-577.
2 顾裕民,刘林森.老年人心力衰竭110例误诊分析.中国实用内科杂志，1997,17（2）：116.
3 罗勇,李强,张崇龙. 吸／呼时间比鉴别老年急性呼吸困难的临 床意义.中国实用内科杂志，2000,20（3）：152.
4 朱文玲.心力衰竭患者的临床评定.中华心血管病杂志,2002,30（2）：125.
作者单位： 266520 山东青岛，青岛市经济技术开发区薛家岛医院内科
(编辑：江 宇)