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1 病历摘要
患者，32岁，因停经8个月余、阴道见红2天于2005年7月14日入院，末次月经2004年11月9日，停经早期无明显早孕反应，停经40+天自测尿HCG（+），孕4个月自觉胎动，孕期无X线及毒物接触史，于2天前无诱因出现阴道少量见红，前来我院门诊就诊。B超示：胎儿双顶径8.0cm，头先露，胎盘附于子宫后壁，边缘略近宫内口处，羊水深约4.8cm，于耻骨联合上方偏左可见4.0cm×4.5cm大小囊性肿物，边界清，内透声好，胎心胎动存在。印象：宫内单胎，子宫前壁囊性占位，胎盘低置不除外。建议住院观察。患者拒绝，要求到上级医院复查。1天前上级医院检查B超示：宫内单胎妊娠，子宫体下段前壁膨隆，大小约6mm×32mm。既往史：平素体健，孕2剖1，2年前孕足月，因活跃期停滞行剖宫产术。入院查体：T 36.2℃，R 80次/min，HR 19次/min,BP 100/80mmHg。下腹耻上有一横行瘢痕长约13cm。产检：宫高29cm，腹围89cm，左枕前位，胎心142次/min，肛诊未查。入院诊断：（1）子宫破裂？（2）剖宫产再孕；（3）宫内孕35+4周；（4）孕2剖1；（5）LOA。完善各项辅助检查后，于2005年7月15日在连续性硬膜外麻醉下行新式剖宫产术。术中见：子宫原瘢痕处左侧角破裂约2cm，仅有浆膜层覆盖，内有羊膜囊膨出，大小约5cm×4cm,遂在原瘢痕上2cm处行子宫下段横切口，以LOA位娩一男性早产儿，重2250g,1min阿氏评分7分，转儿科。并行子宫破裂修补术加子宫切口缝合术及双侧输卵管结扎术，术后抗生素预防感染。术后7天病愈出院。
2 讨论
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,是产科极严重的并发症。国外报道其发生率为0.8‰～0.05‰［1］。子宫破裂按破裂发生的不同阶段分为先兆子宫破裂和子宫破裂；按破裂的程度分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂；按有无损伤分为自然性子宫破裂及损伤性子宫破裂；按子宫有无瘢痕分为瘢痕性子宫破裂及非瘢痕性子宫破裂。病因：胎先露下降受阻；子宫手术史；缩宫素使用不当；产科手术损伤；子宫肌壁原有病理改变；妊娠时下腹部严重外伤。子宫破裂的诊断：应根据病史如有无梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫畸形、外伤等；产妇的表现如烦躁、血尿、下腹压痛、病理性缩复环等；腹部检查如全腹压痛和反跳痛，腹壁下胎体可清楚触及，胎动停止、胎心消失等；B超检查可协助诊断。处理原则：先兆子宫破裂应用镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产。子宫破裂应在纠正休克、预防感染的同时行剖腹探查。手术原则力求简单、迅速以达止血目的［2］。本例患者为剖宫产再孕，即子宫为瘢痕子宫，存在子宫破裂的因素。剖宫产子宫愈合的过程：子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复，据研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合时，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女，再次妊娠的时间至少在剖宫产术后2年［3］。而该例患者剖宫产术后1年余再次妊娠，导致子宫不完全破裂，由于诊断治疗及时，避免了不良后果的发生。通过此病例提示：要根据不同情况，严格掌握妊娠时机。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，230.
2 苟文丽，吴连方.分娩学.北京：人民卫生出版社，2003，350-354.
3 滕银成，林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合.实用妇产科杂志，2004，20（5）：259-260.
作者单位： 453500 河南原阳，原阳县妇幼保健院
(编辑：唐 城)