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【摘要】 目的 探讨无创性正压通气治疗急性心源性肺水肿的疗效。方法 对30例常规治疗效果不佳的急性心源性肺水肿患者给予无创性正压通气，观察治疗前后症状、体征和动脉血气的变化。结果 无创性正压通气迅速改善了急性心源性肺水肿患者的症状、体征和动脉血气，在治疗开始后的30min内PCO2差异有显著性（P＜0.05），HR、RR、pH、SBP和SpO2差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 应用无创性正压通气治疗急性心源性水肿，只要我们熟练掌握呼吸机操作，确保患者有效地通气就能够迅速改善患者症状和低氧血症，避免了气管插管机械通气，无创性正压通气是抢救急性心源性肺水肿的一种安全有效的方法。
【关键词】 急性心源性肺水肿；无创性正压通气；护理
急性心源性肺水肿（ACPE）是常见的内科急症，大多数患者的低氧血症及心功能衰竭可通过吸氧和常规药物治疗纠正，但有少部分患者疗效不佳，出现严重的呼吸衰竭，此时必须借助辅助通气，传统上使用气管插管（ETI），近年来无创性正压通气（NPPV）被用来治疗ACPE患者。2001年1月～2002年11月期间，我院呼吸监护室使用NPPV治疗30例ACPE患者，疗效满意，现将观察结果、护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例ACPE患者，男20例，女10例；年龄43～65岁，平均（52±9）岁；冠心病12例，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病7例。所有患者均予吸氧、强心（洋地黄）、利尿（速尿）、扩血管（硝酸甘油）、镇静（吗啡）等治疗。
1.2 入院及排除标准 经常规治疗1h后症状、体征无明显改善，有下例表现之一者予NPPV：（1）意识模糊；（2）动脉血气pH≤7.30;(3)吸氧状态下动脉血气氧分压≤90mmHg；有下例表现之一者排除本研究：①无自主呼吸、气道分泌物多或气道不畅；②SBP＜90mmHg；③严重的心律失常；④面部损伤或畸形；⑤近期上腹部手术史；⑥极度烦躁不能配合治疗。
1.3 设备 使用Drager公司生产的Evita 2dura型呼吸机和上海中山医疗科技发展有限公司生产的ZS—MZ—A型随弃式硅胶通气面罩。
1.4 治疗方法 给予经口鼻面罩连接呼吸机，选择同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，起始参数：潮气量8～10ml/kg，RR 12～16次/min，PSV 10～15cmH2O，呼气未正压（PEEP）5～10cmH2O之后，根据患者反应逐渐调整。记录患者的出入量，动态监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压（BP）、指端血氧饱和度（SpO2）和神志，动脉血气的检测为使用呼吸机前、后第30min、1、3、6、12h之后，每天2次，病情变化时随时检测。
1.5 脱机标准与方法 达到以下标准予脱机：（1）神志清，咳嗽有力，血压稳定，肺部无明显干湿性啰音；（2）在呼吸机血氧浓度≤35%，PSV≤10cmH2O情况下患者自主呼吸在15～20次/min；（3）动脉血气分析指标正常，胸部无肺水肿征象数据。
1.6 统计学方法 计数资料以均数±标准差（x±s)表示，计量资料比较采用t检验。
2 结果
2.1 治疗前后HR、RR、SBP及动脉血气变化 见表1。
表1 NPPV治疗前后各项检测指标变化 （略）
2.2 不良反应及并发症 腹胀5例，予留置胃管后消失，无呼吸机相关性肺炎发生。
3 护理措施
3.1 心理护理 紧张恐惧是机械通气带来的不适而产生的情绪反应［1］，大多数机械通气患者都会产生这样的情绪，加上进入监护室，没有家属陪护，更加重了恐惧感。因此，护理人员应热情周到，向患者解释呼吸机治疗的重要性和必要性，生活上给予周密照顾，消除患者的不良情绪，以取得患者的配合。
3.2 指导患者进行有效的人机配合 这是取得治疗成功的关键所在。因为这些患者都有呼吸急促现象，刚开始使用呼吸机时，由于人机对抗，反而觉得呼吸困难加重了，还有被憋死的感觉，此时，护理人员应对着患者喊吸—呼—，吸—呼—的口令［3］，并告知患者当有气体吹过来时闭嘴，用鼻吸气，用口呼气，跟着呼吸机进行深而慢的呼吸，经过24h的训练，患者基本上与呼吸机配合协调，有效改善了低氧血症。
3.3 保持呼吸道通畅 这对于机械通气来说也非常重要。使用口鼻面罩呼吸机，患者呼吸道黏膜缺水，若不能保证气体充分湿化，易导致呼吸道分泌物黏稠至干结而不易咳出。因此，要加强气道湿化，及时添加湿化液，湿化量维持在500ml/d左右，每2h翻身拍背1次，每次10min。方法：双手呈拱形，在背部自下而上、由外向内依次拍打，以促进痰液的排出。另外，使用口鼻面罩呼吸机者，排痰很不方便，护理人员应随时给予帮助，如告知患者，在有痰液时按一下呼叫器，护士会马上帮助其咳痰，并鼓励患者多饮水，作有效的咳嗽，若发现患者无力咳痰，应及时采用电动吸引，必要时做好气管插管的准备。
3.4 密切观察病情变化 一般观察包括患者神志、面色、生命体征、持续心电图监测［2］，患者的呼吸频率、节律和深度，双肺呼吸音，痰液的性质，发绀改善程度等，发现异常及时报告医师，重点观察经皮血氧饱和度监测，它可以了解患者缺氧情况，血气分析结果是呼吸机工作参数、诊断病情及治疗效果最重要、最可靠的指标。
3.5 预防并发症
3.5.1 面部皮肤受损 由于面罩长期压迫，加上水蒸气，易造成鼻面部皮肤湿疹，出现红肿疼痛，甚至破溃，护理人员应在鼻梁两侧颧骨上用纱布衬垫，已经破损者用百多邦软膏外涂，并保持局部清洁，防止鼻面部皮肤继续感染。
3.5.2 腹胀 是由于气道压力较高，食管括约肌张力下降，患者张口呼吸、误咽引起。患者出现胃肠胀气后，应予胃管引流，定时放去负压球内气体，并做好胃管护理。
3.5.3 吸入性肺炎 由于正压通气，易发生胃肠动力学紊乱，出现恶心、呕吐，同时腹压增加，易发生胃内容物反流。因此，在进食30min内一般用鼻导管吸氧，这样可以避免误吸。另外，螺纹管中的积水反流入呼吸道也是成为吸入性肺炎的诱因之一，在使用过程中保持积水器处于低位，并严格做好呼吸机消毒工作，各管道湿化器、积水器用2%戊二醛浸泡30min后，流动水冲净晾干，每周2次，通过这些措施，大大减少了吸入性肺炎的发生。
4 讨论
ACPE患者在经过吸氧及药物治疗无效后多表现有严重的低氧血症和二氧化碳潴留，机械通气可迅速纠正缺氧，常能阻止病情的进一步恶化。一直以来，机械通气通过ETI或气管切开来实施。然而，该有创通气的方法有很多风险和不良后果，可造成气道损伤，使其天然屏障功能削弱，细菌易寄生并导致呼吸机相关性肺炎发生，插管过程中可出现误吸，插管不成功则耽误抢救时机，直接威胁患者的生命；ETI的患者不能经口摄入食物和水，痰液不易咳出，不能说话，会出现烦躁。这些因素均影响了机械通气对ACPE的疗效。为了避免有创通气的诸多不利，很多学者研究了用NPPV来治疗ACPE。NPPV易于建立，患者耐受性好。
无创性正压通气治疗方法简单，对患者无任何损伤，且可以间断使用，患者易于接受，并发症少，痛苦小，只要患者与呼吸机配合好，疗效明显，其中护士起了重要的辅助治疗作用。
【参考文献】
1 杨雪珍，叶婷.机械通气中患者的心态与精神支持.护士进修杂志，1995，10（12）：19-20.
2 周萍，张福荣，杨丽娟.应用机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征的护理体会.护士进修杂志，1999，14（3）：28-30.
3 潘小丽，张贤玲，崔恩海.无创面、鼻罩机械通气治疗呼吸衰竭病人的护理.山西护理杂志，1999，13（3）：124-125.
作者单位： 200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸内科
(编辑：宋 冰)