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糖尿病正以迅猛的速度在增长，据国际糖尿病联盟统计，全世界有近2亿糖尿病患者。我国的糖尿病人数在全球排列第二，仅次于印度，超过美国。据不完全统计，我国目前糖尿病患者已超过3千万。而糖尿病患者因其导致的大小血管损害，是目前中老年人致残，致死的首要原因。本文将着重对2型糖尿病合并高血压时，强化降糖或降压所带来的益处做一综述。
1 影响糖尿病血管病变发生及发展的危险因素
1．1 血管内皮功能紊乱 血管内皮细胞可产生多种调节血管功能的物质，对于维持血管壁的稳定性有着重要作用。在糖尿病所致血管病变的诸多危险因素中，目前大多数学者认为，其与内皮功能受损害密切相关。当发生糖尿病血管病变时，首先损伤的是血管平滑肌细胞的排列结构和内皮细胞的完整性。在诸多内皮细胞活性因素参与糖尿病血管病变的形成方面，主要有内皮素、细胞生长因子、蛋白激酶C等含量的变化。同时，2型糖尿病患者还存在高同型半胱氨酸血症、纤维蛋白溶酶原，PPAR-1增加也是导致血管病变的影响因素。
1.2 高血压 多年来人们已经认识到糖尿病血管并发症和高血压之间的关系，因为高血压可显著损害患者的血管内皮功能。在糖尿病人群中，高血压对血管病变的危险性，被称为双重危险因素。糖尿病高血压研究（HDS）结果显示：2型糖尿病合并高血压的患者，中风的危险增加2倍，急性心梗的危险增加1倍。UKPDS结果则表明［1］：严格控制血压组较一般控制组糖尿病相关的任何终点减少24%，脑卒中、心肌梗死、心衰等大血管事件分别降低44%、21%、56%。高危因素流行病学（MPFIT）的12年研究表明，高血压是糖尿病患者病死率增加的一个显著的独立危险因素（P<0.01）。
1.3 脂蛋白代谢异常 在糖尿病的脂代谢紊乱中，LDL与糖尿病关系十分密切。这是糖尿病患者发生冠心病的主要危险因子。甘油三酯增高，影响LDL代谢，促进LDL从A型转变为B型。还影响HDL代谢及HDL的成分，使HDL分解代谢增加，浓度下降。还影响凝血因子并促使高凝状态的形成。糖尿病患者HDL降低和甘油三酯升高，与脂蛋白酯酶活性降低、HDL分解伐谢增强有关。北欧辛伐他汀生存研究（4S），胆固醇和CHD复发事件实验（CARE）等影响证实对糖尿病患者的脂代谢紊乱进行有效的治疗，可明显降低心血管事件的发生。
1.4 胰岛素抵抗 已经证实胰岛素抵抗是引起血脂紊乱、高血糖及糖尿病患者大血管疾病潜在危险因素，2型糖尿病患者胰岛素抵抗水平与大血管疾病发生具有明显的相关性。即使非糖尿病患者，与胰岛素抵抗相关的高胰岛素血症也被证实是心血管疾病的危险因素［2］。
2 高血压与糖尿病血管病变的相关性
众多的研究显示：糖尿病合并发症35%～75%与高血压有关。糖尿病高血压与非糖尿病高血压患者比较，心血管疾病的危险性增加2倍，终末期肾病的危险性增加5～6倍。高血压可使糖尿病死亡率增加7.2倍，对合并有糖尿病肾病的患者，高血压可使死亡率增加37倍。
高血压的存在必然会加快糖尿病肾病的发生发展，而糖尿病的进展加速，又会引起血压的进一步升高，从而形成恶性循环，进一步加重钠水潴留，脂类及糖的代谢异常，不仅周围血管阻力增加［3］。在HDS（hypertension in diabetes study）研究中，对3648例2型糖尿病合并高血压患者进行为期近5年的预防，结果显示：与非糖尿病正常血压相比，糖尿病患者心血管危险性增加2倍，而糖尿病伴高血压患者的心血管危险性增加4倍，糖尿病患者收缩压仅升高14mmHg。脑卒中的危险性增加200%以上，心梗危险性增加50%以上［4］。
3 高血糖与糖尿病血管病变的相关性
众所周知，血糖控制是糖尿病治疗的核心，无论从国外的研究成果看，还是国内的临床实践看，只有将糖尿病患者的血糖控制在正常范围或接近正常范围，才能将糖尿病并发症降低到最低水平。其中两个最重要的研究，即DCCT和UKPDS研究。DCCT结果显示，强化降糖治疗，微血管发生率明显下降，但对大血管影响不明显。而UKPDS［1］研究结果则显示，通过强化控制血糖，可使糖尿病微血管和大血管并发症的发病率皆下降35%，视网膜病变发病率下降30%。
4 目前部分干预降压治疗结果
既然高血压合并糖尿病患者的血管事件，尤其是大血管事件发生率明显增加。那么严格控制血糖和血压是否会降低此类患者的血管并发症呢？目前已经完成的国外的一些大样本前瞻性研究，主要观察的终点事件是心血管事件，而且比较强调降压的作用，至于微血管与降压的关系，以及既强化降糖又强化降压的临床研究，资料甚少，现将部分研究结果总论如下。
4.1 UKPDS［1］ 此项随机对照研究的1148例2型糖尿病伴高血压患者来自英国20个医疗中心。其结果显示，与一般控制血压组患者相比严格控制血压组患者的糖尿病相关性死亡率显著下降32%（P=0.019）。中风发病率也明显降低44%，微血管并发症和视网膜病发病率也显著减少。
4.2 糖尿病合高血压的研究（HDS）［4］ 本研究主要针对3648例2型糖尿病合并高血压的患者进行近5年的研究，主要观察终点事件大血管疾病的发生情况。其结果显示，糖尿病患者收缩压每升高14mmHg，脑卒中的危险性增加200%，心梗危险性增加50%以上。
4.3 高血压最佳治疗（HOT）研究［5］ 此项研究历时6年，纳入对象18790名，在31个国家进行，患者的平均随访期达3.8年，其中糖尿病合并高血压组1501例，血压降低后心血管事件的减少胜于不合并糖尿病的患者。DBP 80mmHg比90mmHg组的心血管事件明显下降约51%，心血管病死率下降60%。
4.4 糖尿病的适度控制血压试验（ABCD）［6］ 该研究将470名2型糖尿病合并高血压患者随机分成严格控制血压组和适当控制血压组，主要观察对微血管损害情况。结果提示：强化降压组各种慢性并发症发生率明显下降。
4.5 卡托普利预防计划（CAPPP）［7］ 该项研究主要是采用开搏通进行一组预防治疗，其中观察糖尿病患者310例，结果显示与对照组相比，可减少心血管疾病的发生（P=0.02）。同时可延缓1期糖尿病肾功能恶化。
4.6 老年收缩期高血压研究（SHEP）［8］ 本项研究主要观察60岁以上的老年收缩期高血压对心血管疾病的影响。其中观察了661名糖尿病合收缩压增高的患者，经过有效的降压后，治疗组与对照组相比，主要心血管事件减少了34%。
总之，糖尿病合高血压具有较复杂、多因素构成的病理生理变化，大量的国外前瞻性研究都提示，不论是严格控制血糖还是严格控制血压都可明显降低心脑血管事件的发生和肾脏、眼底病变的发生，而且死亡率明显降低。由此推测如能同时严格控制血压和血糖将可获得更大的收益。因此，对于糖尿病合高血压的治疗。应该是多因素干预、综合治疗，只有积极地综合干预治疗，才能真正预防糖尿病微血管和大血管事件的发生，从根本上提高糖尿病患者的生活质量。
【参考文献】
1 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMI,1998,317:703-713.
2 Nishimoto Y,Miyazaki Y, Toki Y, et al. Long-term result of the kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetes of coronary arteries: elective percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with effort angina. J AM Coll Cardiol, 1998,32:1624-1629.
3 Sowers JR.Relationship between hypertension and overt abnor malities of carbohydate metablism. J Am Soc Nephrol,1990,1:39-47.
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5 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG,et al. Effects of inter sive blood pressure lowing and low-dose asprin in patietnts with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomised trial. HOT Study Group. Lancent,1998,351:1755-1762.
6 Raymond O, Estacio MD, Barrett W, et al. Effect of Blood pressure Control on Diabetic Microvascular Complications in patients With Hypertension and Type 2 Diabetes. Diabetes Care,2000,23(Suppl 2):B54-B64.
7 Hansson LH, Lindholm LH, Niskanen, et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension the Captopril Project randomised trial. Lancet,1999,353:611-616.
8 Curb ID,Pressel SL, Crtler IA, et al. Effect of diuretic based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA,1996,267:1886-1893.
作者单位： 330008 江西南昌,江西医学院第三附属医院内分泌科
(编辑：江 枫)