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【摘要】 目的 评价腔内钬激光技术治疗输尿管结石合并息肉致输尿管梗阻的疗效。方法 自2003年12月始，在腔镜下应用钬激光技术治疗因结石合并息肉致输尿管梗阻47例。结果 47例患者中，44例(94％)一次手术成功，另外3例患者中，2例因术中切割息肉过程中结石上移至肾盂，于输尿管通畅后置双J管，1周后行体外冲击波碎石（ESWL），效果较好；1例因输尿管迂曲成角，上镜困难，术中改行输尿管梗阻段（含结石）切除并吻合术。手术平均时间45min(30～90min)，平均住院日6天(5～9天)。47例患者术后3～6个月复查IVP,输尿管通畅。结论 应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石合并息肉致输尿管梗阻是一种安全、有效的微创治疗方法，具有避免开放手术、手术时间短、恢复快、创伤小、住院时间短等优点。
【关键词】 钬激光；输尿管结石；输尿管梗阻
近年来，钬激光技术在泌尿外科领域的广泛应用，促进了微创外科以及腔内泌尿外科的发展［1］。我院自2003年12月始，在腔镜下应用钬激光技术治疗因结石合并息肉致输尿管梗阻47例，均获满意效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例患者，男20例，女27例；年龄25～78岁，平均40.3岁。病程1个月～10年，平均10个月。同侧肾脏合并结石22例，男8例，女14例。双侧肾脏合并结石15例，男6例，女9例。其中中上段结石30例，下段结石17例。15例曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗。结石最小0.6cm×0.8cm,最大1.8cm×3.0cm,平均0.8cm×1.4cm。术前常规B超检查示肾脏重度积水，结石以上输尿管扩张；静脉肾盂造影示肾脏不显影或重度积水，结石以上输尿管扩张，结石以下不显影；输尿管逆行插管及造影剂均不能到达结石，中间有充盈缺损，长度为0.5～1.0cm,诊断为输尿管结石，输尿管梗阻。
1.2 治疗方法 全部病例均在持续硬脊膜外腔麻醉下手术。术前清晨复查KUB确定结石位置有无变化。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dormier公司的15W钬激光系统。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道直视下插入输尿管镜，找到输尿管开口后，先插入一根Fr3的输尿管导管，利用液压灌注泵压力扩开输尿管口，同时将镜体沿轴线旋转90°～180°入镜，进入输尿管口后镜体回复中立位，并调小灌注速度，沿输尿管导管上行。入镜至梗阻段输尿管部位后，置入钬激光光纤，输出能量设为1.5J×10Hz,烧灼或切割息肉及增生组织，显露结石后再行碎石治疗。碎石后再次烧灼或切割息肉，使输尿管镜通过顺利。术后常规放置7或8Fr的双J管4～8周。
2 结果
47例患者中，44例(94％)一次手术成功，另外3例患者中，2例因术中切割息肉过程中结石上移至肾盂，于输尿管通畅后置双J管，1周后行ESWL，效果较好；1例因输尿管迂曲成角，上镜困难，术中改行输尿管梗阻段（含结石）切除并吻合术。手术平均时间45min(30～90min)，平均住院日6天(5～9天)。47例患者术后3～6个月复查IVP,输尿管均通畅。
3 讨论
尿路结石是泌尿外科的常见疾病，传统的开放手术治疗尿路结石已逐渐被腔内泌尿外科技术所取代，包括ESWL、气压弹道经输尿管镜碎石排石术、经皮肾造瘘取石术(PCNL)，甚至可使用腹腔镜输尿管切开取石术。但被炎性息肉包绕的结石引起输尿管梗阻为上述腔内碎石手术禁忌，多通过开放手术处理。钬激光技术在泌尿外科中的应用，使其通过腔内治疗成为突破。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其波长为2140nm，脉冲时间为0.25ms，远远小于组织的热传导时间(1ms)，故对周围组织热损伤极小，当钬激光照射组织时，可以瞬间达到高温，引起被照射组织局部迅速汽化切割和凝结，对生物组织的穿透度很浅，仅为0.44mm，组织切除发生在表面，热损伤区域为0.5～1.0mm范围内，止血效果好，使得钬激光成为精确的泌尿软组织切除理想工具。同时钬激光具有非常优秀的碎石能力，碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收了钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎，这样就可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石［2］。
对输尿管结石伴明显息肉包裹而管腔完全阻塞者，术前检查中应明确输尿管结石合并息肉致输尿管梗阻的长度和远近端的方向。对于梗阻段<1cm者，我们选用腔内钬激光技术治疗，始终在输尿管镜直视下操作。首先用钬激光沿梗阻段输尿管方向在输尿管中心切割息肉和组织，边切割边寻找正常通道，切割时要保持视野清晰，避免可能形成假道或致输尿管穿孔，发现结石后行碎石治疗，这样首先明确正确的通道方向，然后再切割及消融输尿管内多余组织及息肉，使输尿管镜顺利通过。在导丝引导下置入双J管一根，保留4～8周。患者一般5～7天出院。对于输尿管上段结石在碎石时还应注意降低或者关闭冲水，并调整患者体位为头高脚低位，可以减小结石移位肾脏的可能性，对于输尿管上段结石术中移位肾脏者，可经ESWL治疗后排除结石［3］。
通过本组病例治疗实践，笔者体会：（1）应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石合并息肉致输尿管梗阻是一种安全、有效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高、手术时间短、恢复快、住院时间短等优点［4］。（2）应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石合并息肉致输尿管梗阻，由于其组织穿透度＜0.5mm,在内镜下可精确治疗，视野清晰，出血少，安全无严重并发症。（3）钬激光为脉冲式激光，瞬间峰值功率高达10kW,具有极佳的切割、汽化和碎石功能，能有效地切除息肉或瘢痕后，再行碎石治疗，效果较好。（4）钬激光治疗输尿管结石疗效好，90％以上的患者可经钬激光成功粉碎结石及其他治疗。但碎石成功与否的最终决定因素并不是激光本身，而是其他因素：如结石大小和位置、是否因解剖变异或输尿管狭窄而存在结石通过困难等［1］。本组病例中未成功3例，均为上述因素引起。随着腔内泌尿外科技术及钬激光技术本身的不断改进，相信钬激光在泌尿外科领域将会得到更多、更广泛的应用［5］。
【参考文献】
1 廖利民.钬激光在泌尿外科领域的临床应用.中国康复理论与实践，2004，10(1)：43-45.
2 沈文浩，熊恩庆，宋波.钬激光技术及其在泌尿外科中的应用.国外医学·泌尿系统分册，2003，23(3):270-273.
3 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石：附51例报告.中华泌尿外科杂志，2002，23(11):681-682.
4 Pansadoro V. Internal urethrotomy in the management of an-terior urethral strictures: Longterm follow-up. J Urol，1996，156(1):73.
5 Mazo EB，Chepurov AK,Plakatin LA,et al.The use of the holmium laser for treating Strictures of the urethra and bladder neck in men. Urol Nefrol (Mosk)，1996，5(1):27-33.
作者单位： 610041 四川成都，成都363医院泌尿外科
(编辑：乔 晓)