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【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的适应证和手术技巧。方法 对182例急性胆囊炎进行回顾性分析。结果 182例中180例成功施行腹腔镜胆囊切除术（LC），中转开腹2例，无术后并发症和死亡率。结论 只要掌握好手术技巧、显露好Calot三角对急性胆囊炎包括发病时间超过72h行LC是可行的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎
我院自1997年6月～2005年5月共施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）1329例，其中急性胆囊炎182例，取得了较满意的临床效果，现分析如下。
1 临床资料
本组病例182例，男67例，女115例，年龄21～83岁，平均47.1岁。发病时间13h～11天。全组病例均有右上腹痛、发热、白细胞升高、右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。右上腹可触及肿大的胆囊139例。右下腹反跳痛153例。B超提示胆囊增大、壁厚呈双层。ALT和AST升高45例。非结石性急性胆囊炎2例，胆囊扭转1例,急性结石性胆囊炎179例，其中胆囊颈结石嵌顿105例。
2 结果
182例中顺利开展LC 180例，占98.9%；中转开腹2例，占1.1%。腹腔引流158例，占86.8%。手术时间40～190min，平均81min。无一例手术后并发症，无死亡患者。
3 讨论
3.1 病理与诊断 急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻［1］，胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻可能是炎症也可以是结石所致，如不能及时解除梗阻则会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，当合并有感染时病理过程发展更为迅速。根据临床表现、既往病史及B超检查术前不难明确诊断，但要排除因肝炎或其他原因引起的ALT和AST升高。
3.2 治疗及手术适应证 治疗方式有非手术和手术治疗两种方式，急性胆囊炎的彻底手术方式是胆囊切除术［1］。由于其病理是胆囊管的梗阻，手术能切除胆囊，解除梗阻，防止胆囊坏疽穿孔和胆内瘘等并发症，急性胆囊炎一度成为LC的相对禁忌证，在病程超过72h只可行传统的开腹胆囊切除术（OC）［2］。随着国内LC的广泛开展，技术的不断成熟，过去认为是LC相对禁忌证的急性胆囊炎和时间超过72h只能行OC的急性化脓性胆囊炎不再是外科医生的限制，只要有扎实的肝胆外科学基础，能充分认识到Calot三角的变异并有较丰富临床经验的外科医生，多能对急性胆囊炎实施LC。我院LC开展的前三年作为经验累积阶段，为确保LC的成功率把急性胆囊炎列为相对禁忌证，该阶段所施行的LC 351例中仅30例为急性胆囊炎，占LC的8.5%，中转开腹1例。后期为经验成熟期，我们放宽了LC的适应证，978例LC中有152例为急性胆囊炎，占15.5%，其中包括43例病程超过72h的急性胆囊炎患者，中转开腹1例。
3.3 LC操作技巧
3.3.1 Calot三角的显露 Calot三角是肝门的重要解剖部位，正常的和变异的血管胆管经过Calot三角，82%肝右动脉、95%迷走肝右动脉及91%的副右肝管在此三角内经过［3］。显露好Calot三角是LC成功的关键，也是有效降低LC术后并发症和降低中转开腹率的保证。严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊等都会严重影响Calat三角的显露。我们在行Calot三角显露时体会如下：（1）粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血；（2）高张力的胆囊在其底部穿刺减压，胆囊壶腹部的嵌顿结石多在减压后能退回胆囊，使壶腹部易于抓持；（3）以吸引器边推边吸，分离Calot三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分用力，再用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉，不必苛求两管的“骨骼化”显露；（4）胆总管显露难度较大时无需强求显露，只要按“唯一管征”或“鸡腿征”显露出胆囊管即可；（5）在处理胆囊管和胆囊动脉的顺序上并无定论，以“谁方便谁优先”的原则，但在钳夹胆囊管时勿过度牵拉，以免血管和胆管撕裂；（6）钛夹夹闭胆囊管时要想到胆囊管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻夹推，不能推开的小结石剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石, 炎性增粗的胆囊管以钛夹夹闭或用圈套器结扎，也可丝线缝扎；（7）三角区的渗血用电凝止血，纱布稍稍压迫多能止血，也可于术中静脉或局部使用凝血药物，严重渗血的要及时中转开腹。
3.3.2 胆囊床的处理 对易渗血的胆囊壁切缘用电钩边凝边切，在胆囊与肝床间由于急性炎症较易分离且渗血较少，但要处理好胆囊床的血管穿支和迷走小胆管，同时要注意到副肝管的可能。
3.3.3 引流管的放置 对急性胆囊炎施行LC我们主张积极引流：急性炎症期渗液较多，及时引流出渗液、渗血可减少术后感染的机会；术后通过引流管观察渗血的多少和有无漏胆的发生。术中根据炎症严重程度用替硝唑或生理盐水冲洗。本组对158例进行了引流，以硅胶管放置于小网膜孔，由腋前线肋缘下戳孔处引出，术后24～48h拔除，无术后腹腔残余感染的发生。
3.3.4 中转开腹 本组病例中仅2例中转开腹，1例胆囊动脉撕裂出血，1例为严重渗血无法显露Calot三角。虽然随LC开展时间的延长经验愈加丰富，但LC毕竟有其局限性不能完全替代OC，一旦遇有严重渗血、Calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时应果断中转开腹，这样才能提高手术安全度，降低并发症和副损伤。
【参考文献】
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2000,1274-1277.
2 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6（2）：67.
3 吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982,36.
作者单位： 225002 江苏扬州，扬州市第四人民医院普通外科
(编辑：江 宇)