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随着医学水平的不断发展和提高，近年来对围手术期并发疾病的认识与处理，被认为是提高手术治愈率、控制手术并发症、改善患者生存质量、降低围手术期病死率及手术风险的重要因素，越来越被重视。尤其是对多学科共同协作，做好围手术期手术指征与手术适应证的评价，处理围手术期因创伤所致的并发症及手术麻醉所致组织器官病理生理改变，而引发猝死，多器官功能衰竭的作用越来越被重视，其作用日趋突现出来。
1 围手术期
围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。
围手术期的要点，就是通过术前准备，系统的病史追踪，详细的询问症状、体格检查及辅助检查，做出明确的诊断，并对全身情况全面了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理、生理状态，如脑、心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫功能、年龄、体质等重要器官功能进行系统评价。通过围手术期处理做出患者对手术耐受力相适应的处理对策，明确有无手术指征与手术适应证及正确选择手术时机、手术方式，控制并发症，并在术前予以纠正。术中、术后加以防治，保证手术安全性，提高手术成功率，降低手术的风险性，促进术后康复。
2 围手术期处理
围手术期处理是对患者术前准备阶段做出的评价，进行处理，并选择可耐受手术相适应的措施，达到手术目的，以保证手术得以顺利成功完成和促进术后康复。
围手术期及围手术期处理，围手术期前术前准备阶段往往是以患者的具体病情所决定，急诊创伤患者可数分钟或数十分钟就送进手术室，而择期手术、病情复杂的患者可数天或数周。充分做好围手术期及围手术期处理，采取多学科共同协作的综合治疗措施，使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全的耐受手术，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使患者早日康复。
2.1 术前准备
包括心理准备、生理准备和特殊准备、手术指征与手术适应证系统评价4个方面。
2.1.1 心理准备
明确患者的术前诊断，解除其对手术恐惧、紧张、焦虑的情绪及对预后的多种顾虑。应关怀患者，帮助患者了解认识病情给予施行手术的必要性、手术目的、手术方式、可能达到的预期效果等建议，并对手术的风险性、手术困难估计、术中术后可能发生的并发症及意外、术后治疗、术后恢复过程和预后转归做适度的解释。鼓励安慰患者以积极的心态配合手术和术后治疗，并向患者及家属详细介绍和解释，告知手术风险共担的原则，以最终选择权、决定权是患者，取得患者及患者家属的信任和同意，由患者本人及家属签署书面的手术、麻醉知情告知同意书。
2.1.2 生理准备
通过术前各项病理、生理检查，评估患者的生理状态，并做好生理状态的调整，使患者能在较好的生理状态下，安全渡过手术期及术后的治疗过程。（1）为术后而做好适应性锻炼，如训练床上大小便，正确的咳嗽排痰方法及戒酒戒烟与饮食的建议。（2）输血、补液：做好血型、交叉配合试验，全血及成分血的备血，纠正贫血，纠正水电解质紊乱。（3）预防控制感染：①抗生素的使用（必要时培养+药敏）；②皮肤的清洁消毒准备。（4）热量、蛋白质、维生素、钙的补充。（5）胃肠道的清洁：禁食水，清洁灌肠。（6）其他：睡眠、月经、大小便、胃管、尿管的准备及护理。
2.1.3 特殊准备
（1）营养支持的准备，肠内、肠外营养补充。（2）既往病史的追踪评价：①脑血管病；②心血管病及心功能的评价，心衰纠正的情况，如心电图左束支房室传导阻滞、窦性心律不齐、房早或室早、高血压病等；③肺功能的评价（如慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘等）；④肝功能的评价（如原发性肝功能损害或继发性肝功能损害）；⑤肾功能的评价；⑥糖尿病、血糖、尿糖的评价；⑦甲状腺功能的评价；⑧出凝血功能的评价；⑨防止血栓形成因素的评价；⑩手术指征与手术适应证、禁忌证、目的、效果的评价。这些都是手术风险，直接影响手术治疗效果及预后密切相关的因素。
2.1.4 手术指征与手术适应证的系统评价
（1）手术指征：是指需要用手术方法达到预期治疗诊断目的的要求。（2）手术适应证：是指机体对手术创伤范围指标与手术方法、目的的适应性。（3）手术禁忌证：是指采用手术方法不能达到手术目的，与不可满足手术所需的范围指标。需强调的是：手术指征和手术适应证是两个完全不同的概念。手术指征不等于手术适应证，很多外科医师对手术指征与手术适应证概念模糊，认为手术适应证就是手术指征，在临床工作中，手术指征是需要通过外科手术治疗，达到治疗诊断目的的病例，而手术适应证则是通过围手术期系统分析评价来决定是否具备手术条件及意义。手术适应证与手术禁忌证是相对的，可经过围手术期处理后，达到手术适应证评价指标或消除手术禁忌证。由此可以看出，有手术指征的病例通过围手术期系统分析评价不一定有手术适应证，这样的手术病例暂不可手术，待围手术期处理后，重新分析评价，以满足手术适应证指标，消除手术禁忌证方可手术。对有手术指征或手术指征不明确，围手术期分析评价采用手术方法达不到手术治疗目的的绝不可手术，可通过其他方法治疗。因此，应做好围手术期及围手术期处理系统分析、评价及术中术后困难估计，制定预防措施，控制并发症的出现，使外科医师、麻醉医师在充分围手术期准备中，了解认识术中、术后可能出现的并发症，及对手术风险，术后康复的影响，采取各种监测方法及治疗预防措施，改善和支持各器官功能，满足和完善手术所需条件，保障手术安全及术后并发症的出现，降低手术风险。
2.2 手术是治疗外科疾病的重要手段
手术和麻醉都具有创伤性，甚至可引起新陈代谢的应激反应。因此，做好围手术期手术指征与手术适应证评价及选择适宜的手术时机是十分重要的。从中可以看出，手术不是治疗疾病的唯一手段。
2.3 术后处理
术后处理是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备，完善术后处理，达到术后康复目的的桥梁，术后处理的得当与否，是减少手术应激反应最小程度，控制并发症的基础措施。
2.3.1 术后医嘱处理
包括术后诊断、所施的麻醉、手术名称、术后护理级别、特别护理的要求、术后体位、监测的方法、治疗措施、抗生素使用、静脉输液、输血、给药途径、方法及各种插管、各种引流管、吸氧、吸痰、胃管、导尿管的护理等。
2.3.1.1 监测
包括一般常规的监测治疗及外科重症监护室的监测与治疗：（1）生命体征的监测（体温、呼吸、脉搏、血压）；（2）输液与尿量出入量的监测；（3）中心静脉压的监测；（4）心电图、血氧饱和度的监测；（5）血气及水电解质的监测；（6）血常规对血红蛋白、红细胞比容、血小板的监测；（7）肝肾功、出凝血、血浆蛋白、血糖、尿糖的监测；（8）神志、瞳孔、呼吸、血压的监测；（9）各种插管、引流管量、色、质的监测；（10）特殊要求的内分泌激素的监测等，如甲状腺手术并发甲状腺危象的甲状腺激素监测，血常规中血红蛋白、红细胞数比例、红细胞比容与水、尿量、血溶量比值的监测，对术后有否贫血，术后有否感染及化疗患者的血象监测，有否继续出血的倾向，有否血栓形成可能等。以上这些都是最基础、最简便、最易获得、最直接反映的有利依据，是做好围手术期处理，防止、减少并发症，保证术后康复的基本条件。
2.3.1.2 静脉输液与输血
静脉输液与输血是处理纠正休克，维持有效循环血量，纠正水电解质紊乱，补充能量、营养，补充维生素碳水化合物，静脉给药，挽救和维持生命的重要途径。如输液量、输液成分（糖与盐、胶体晶体、各种离子的补充）、输液速度等，处理得当与否，是防止并发症，促进康复的重要方法。如钾钙对心脏的影响，钾对促进胃肠功能的恢复等。钙对外凝血机制的影响，钙镁对神经系统功能的影响，液体量、质对高心病的影响等，如处理不当可导致肺水肿，充血性心力衰竭，加重肾功能的损害，或出现水电解质紊乱，全身水肿。输血与成分输血：全血、红细胞悬液、血小板、血浆、冷凝集沉淀、白细胞等（血浆冷沉淀含有纤维蛋白原纤维蛋白各种凝血因子）。
2.3.1.3 各类管道及引流管（物）的管理
监测管道是否通畅、堵塞、有效，是否脱出体内或体外等。脑、胸、腹、腔引流管，吸氧、鼻饲及胃肠减压管、导压管等，做好标记，主要观察记录出入量及引流物量、色、质，如对血性引流液血红蛋白的监测，脓液量的监测，胃胆汁液量、色及pH值的监测等。
2.3.2 术后其他处理
疼痛、恶心呕吐、呃逆、腹胀、胃肠功能恢复、尿潴留、指导活动、功能锻炼、饮食、拆线等项目。拆线的时间、方法应根据部位组织愈合能力不同、血液循环供应不同、个体营养状况不同、部位活动张力不同、切口的愈合情况不同、决定拆线时间。
2.3.3 伤口愈合的评价与处理
切口的性质根据无菌、沾染、感染分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口，切口的愈合也根据一期愈合、二期愈合、感染、化脓分为甲、乙、丙类。因此，对创伤性伤口、创面、损伤性质、损伤程度、损伤时间、污染程度、血供情况做出全面了解评价判断，并做出相应的处理，如消毒的方法、手术清创的方法（深度面积），术中探查修补情况等，是否需要一期或二期处理等。
3 围手术期手术指征与适应证评价的必要性和重要意义
通过上述方法的分析与评价，手术对于外科患者是治疗疾病的重要手段，同时手术也会对机体产生一定创伤及各脏器、器官的应激反应（功能代偿反应）和可能产生某些严重的并发症，影响手术效果及目的。因此，手术不是治疗外科疾病的唯一手段。
为达到理想的手术效果，外科医师、麻醉科医师既要有良好的麻醉技术和熟练的手术技巧，同时还要有完善的围手术期准备，及围手术期的处理，手术医师要从手术前、手术中、手术后多方面综合考虑，对疾病的严重程度、患者体质、各器官功能做出系统分析评价，选择制定手术方案、处理意外情况、防止各种并发症，避免出现手术成功，而治疗失败的结局。因此合理的围手术期处理与手术技巧同样重要，一名称职的外科医生应同时具备良好的手术操作技巧和系统的围手术期处理的知识。要学会掌握应用围手术期的系统分析评价方法及围手术期处理原则，锻炼临床思维能力，严格掌握手术指征及手术适应证、手术目的、手术方法，保障手术安全，降低手术风险。
围手术期系统分析评价及围手术期处理，是外科医师所具备的基本基础知识、基本理论、基本技能是不可忽视的外科基本问题，是临床外科理论与实践中指导外科工作的理论依据。
作者单位： 1 830011 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院
2 新疆乌鲁木齐，新疆心脑血管病医院
（编辑：唐 城）