点击显示 收起
2001年5月～2002年5月采用微创血肿穿刺，用尿激酶液化引流、冰盐水冲洗血肿腔治疗高血压脑出血10例，疗效满意，值得推广，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共10例，男6例，女4例，年龄45～73岁，平均55.3岁。有明确高血压病史7例，另3例发病时血压均达160/100mmHg以上。均有偏瘫，已并发脑疝者3例，系颞叶钩回疝。发病距手术时间最短12h，最长48h，平均26h。GCS计分＜8分7例，＜6分3例。基底节出血5例，脑叶出血3例，外囊出血2例。出血量25～30ml 2例，31～50ml 7例，70ml 1例。中线移位0.5cm 4例，0.5～1.0cm 3例，＞1.5cm 3例。
1.2 穿刺方法 利用CT定位血肿，用方格法计算血肿量，给予降压药加硝普钠、甘露醇等静点，口服心痛定，血压控制在180/100mmHg以下。根据头颅CT片确定血肿最大层面上找到血肿距头皮最近处为穿刺点，定好进针方向及深度，避开大血管及主要神经功能区，常规备皮消毒、头皮局麻后用北京万特福科技有限责任公司生产的针钻一体的YL-1-10型穿刺针接好手枪式电钻上，定好穿刺点后朝血肿中心垂直钻入，钻透颅骨后停止进针，拧开电钻，拔出不锈钢针芯，拧紧橡皮垫螺丝帽，接好侧孔引流管和20ml注射器之后向血肿中心缓慢进针至血肿腔停止进针用负压吸收，抽出暗红色血液5～10ml，夹闭侧孔引流管，注入尿激酶1～2万u液化血肿，接闭式引流袋4h后放开引流，每日可注入尿激酶1～2次，引流效果不佳时随时调整方向及进针深度，用冰盐水缓慢冲洗，每日可反复5～6次。术后常规脱水、止血、预防感染治疗，复查头颅CT了解引流效果、进针方向深度。3次后或清除大部分血肿，最长1周内拔管。
1.3 穿刺结果 将功能恢复分为优、佳、劣三种，优指恢复工作，生活完全自理。佳指生活需要他人简单协助，能够从事简单工作。劣指卧床不起，植物生存。其中优4例，佳3例，劣1例，死亡2例。死亡2例中1例由于再出血脑疝加重，1例死于并发症。
2 讨论
脑出血是内科常见急病之一，病死率致残率高，内科保守治疗死亡率高达50%～70%，功能恢复率低。国内不少医院已证明，高血压脑出血穿刺治疗优于保守治疗。由于保守治疗脑出血仅预防再出血和脱水降颅压，而穿刺治疗脑出血有助于去除血肿，及时降颅压，解除血肿占位效应，抢救血肿周围半暗带缺血区，减轻脑水肿，预防脑疝形成，提高生存率，减轻致残率。许多研究证明，血肿常在发病后半小时内形成，通过自身凝血机制及血肿本身对血管压迫止血。由于血肿对周围组织占位挤压，血液成分对脑细胞的继发损害等使血肿周围脑组织水肿，变性、缺血、坏死造成脑细胞不可逆损伤，患者意识障碍加深，肢体瘫痪加重，患者即使未再出血，但发病后3天内脑水肿达高峰，病情逐渐加重，可能死于脑疝形成或并发症。为了有效降低颅内压，减轻上述病理改变，避免病情恶化，尽早清除血肿是治疗的关键所在，但超早期手术6h内再出血危险性大，这是因为部分出血未完全停止，血肿本身压迫作用被解除等。笔者认为：对超早期脑出血进行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸，直接下引流管引流，保持脑压不过高，动态观察，无活动性出血时再抽吸或用激酶液化引流效果更好，如果出血量大，病情凶险，易形成脑疝或已形成脑疝时立即进行穿刺引流，抽出部分血肿，缓解高颅压，纠正脑疝后缓慢引流。血肿液化剂尿激酶主要作用在血肿本身，作用机制为降解纤维蛋白原而溶解血肿。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，人肾小管产生，主要从尿液中提取，无抗原性，无致热原性，无毒副作用，局部应用安全有效，如有出血可以局部应用能有效止血，而且尿激酶对破裂血管作用轻微。根据遇冷血管收缩原理，用冰盐水反复冲洗达到理想清除血肿目的。另外该方法创伤小，安全可靠，操作简单，局麻下床头可进行，整个操作10余分钟可完成，术后无伤口，患者及家属易于接受等优点。总之，微创颅内血肿穿刺引流治疗高血压脑出血，适合各年龄患者，床边可以进行，不受条件限制，费用低，易掌握，经临床证实，是一种积极有效的脑出血治疗方法。
(编辑：陆 淼）
作者单位： 137400 内蒙古兴安盟，兴安盟人民医院神经内科