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【摘要】 目的 探讨腹部小切口筋膜内子宫切除术的优越性，寻找临床上安全性大、创伤小的手术方式。方法 对69例患良性子宫病变患者行腹部小切口筋膜内子宫切除术，同期随机选择50例类似病人采用传统的腹部横切口全子宫切除术作为对照。结果 两组在手术时间、出血量以及术后恢复时间方面差异有显著性。结论 腹部小切口筋膜内子宫切除术具有组织损伤小、出血少、手术时间短、病人恢复快等优点，较传统的腹部横切口全子宫切除术有明显的优越性。
【关键词】 筋膜内子宫切除术；微创；腹部切口
Analysis of 69 cases underwent mini-laparotomy transfascial hysterectomy
GU Ke,LIU Sui,XU Ning,et al.
Department of Obstetrics and Gynecology,The Affiliated Donghua Hospital of Sun-Yat-Sen University,Dongguan 523110,China
【Abstract】 Objective To investigate the advantages of mini-laparotomy intrafascial hysterectomy and explore a safe and mini-invasive operation procedure.Methods Mini-laparotomy intrafascial hysterectomy were adapted to 69 cases of benign uterus diseases while traditional transverse abdominal hysterectomy were adapted in other 50 cases of benign uterus disease selected at random as control group.Results Significant differences were found in the respects of operation time,blood loss and recovery time between the two groups.Conclusion Compared to the traditional transverse abdominal hysterectomy,mini-laparotomy intrafasical hysterectomy has the advantages in the respect of mini-invasion,less blood loss,less operation time and recovery time.
【Key words】 intrafascial hysterectomy;mini invasion;laparotomy
我院2001年3月~2004年5月，共施行腹部小切口筋膜内子宫切除术69例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹部小切口筋膜内子宫切除术（研究组）69例，其中子宫肌瘤38例，功能失调性子宫出血10例，子宫腺肌病15例，子宫内膜异位症6例。对照组50例行传统腹部横切口全子宫切除术，病例为同期随机选择良性子宫疾病需行子宫切除的病人，其中子宫肌瘤30例，功能失调性子宫出血4例，子宫腺肌病10例，子宫内膜异位症6例。病人年龄29～56岁，中位年龄为38岁。两组病例采用同一手术指征。子宫大小均小于12孕周。
1.2 手术方法
两组手术均采用硬膜外麻醉。
1.2.1 研究组
腹部小切口参照以色列Stack术式略加改进。切口选择下腹部Pfannenstiel皱襞，弧形或非弧形长约6~8cm，切开皮肤，切透真皮层，正中处切开皮下脂肪2~3cm，深达筋膜层，术者与助手同时向外上撕拉皮下脂肪至切口大小，剪开筋膜略长于皮肤切口，术者与助手再次撕拉腹直肌，分离腹膜外脂肪，横向撕开腹膜，尽可能将子宫提至切口处操作。按传统子宫切除术步骤［1］，钳断、缝扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜，略下推膀胱，在宫颈峡部水平，钳断、缝扎子宫动脉上行支，并在切缘稍高处，做环形切口，深约2~3mm，锐性分离宫颈筋膜达宫颈阴道部并切除子宫。0号可吸收缝线，连续缝合创面，包埋残端后逐层关腹。如果子宫偏大或多发肌瘤子宫提出困难者，采取肌瘤分个切除法取出，或将大子宫粉碎成块，化整为零法切除。
1.2.2 对照组
Pfannenstiel切口，长度13~15cm，逐层切开，安放腹腔自动拉钩，排垫肠管。断扎子宫圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，分离膀胱、处理子宫血管以及骶主韧带，沿穹隆剪开切下子宫，0号可吸收线连续缝合阴道断端，缝合后腹膜，逐层关腹。
2 结果
2.1 两组手术情况
研究组手术时间（从切皮至去除子宫）为15~45min，平均34min，总的手术时间为60~120min，平均77min，平均失血量110ml，无输血病例。对照组手术时间（从切皮至去除子宫）为40~120min，平均75min，总的手术时间为75~160min，平均111min，平均失血量110ml，无输血病例。见表1。表1 两组手术效果及住院天数比较 （略）
2.2 随访
术后对两组病人进行门诊随访，均恢复良好，无肠粘连、腹痛、大小便不适等。
3 讨论
1983年英国泌尿科医生Wickhanm［2］首次提出微创外科的概念。从此以后，越来越多的外科医生关注微创外科的相关问题，对疾病诊断与治疗的微创化和个体化，已成为医疗质量的更高追求。微创外科是一个崭新的概念，也是一个相对性概念，它强调的是人机体局部和全身的统一。外科微创手术强调创伤最小，疗效最佳。20世纪随着科学技术的进步，医疗器械和外科医生的操作技术都有突飞猛进的发展，以内镜为代表的腔镜技术，使外科领域掀起了一场微创技术革命，其特点是小切口，大视野。
微创妇科有着十分广阔的发展前景，腔镜技术的引进掀起了一场具有里程碑意义的技术革命。阴式子宫切除已有100多年的历史，近年来随着微创外科的发展，阴式手术逐渐又被妇科医生所重视。
小切口腹式子宫切除术，近年来国内外均见报道［3~5］，本研究在熟练掌握子宫切除术的基础上，通过腹部小切口施行这一术式，它是外科微创手术的一种延伸，符合微创手术的外科治疗原则。虽然腹腔镜下子宫切除术、阴式子宫切除术已经得到了广泛的推广和应用，作为微创的方法，其优点毋庸置疑，但是由于我国仍然是发展中国家这一具体国情，腹腔镜下子宫切除术、阴式子宫切除术在我国基层医院的广泛使用受到了限制。本研究作为微创外科一种替代方法，为临床医生提供了更多的选择。本研究显示其优点在于：（1）简化术式、操作简单、创伤小、出血少。（2）小切口术中不用排垫肠管，对术后肠功能恢复影响小，能起到阴式子宫切除的效果。（3）小切口术后伤口愈合快。传统的手术需13~15cm的刀口，现在只需6~8cm，就可以顺利地完成手术。（4）由于创伤减少，降低了因手术中过分暴露带来的并发症。（5）采用筋膜内子宫切除术，可以最大限度地保留盆底结构的完整性。（6）由于改良横切口皮下脂肪及腹直肌采用撕拉法，使其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来。（7）横向撕开腹膜，可减少对膀胱的损伤。（8）手术时间及术中出血量，明显少于传统的横切口全子宫切除术（P<0.01）。（9）皮肤采用皮内缝合，不拆线，可于术后第5~6天出院，缩短了住院日，减少了病人的经济负担。
【参考文献】
1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1993，87.
2 关铮.微创妇科学.北京：人民军医出版社，2004，1-25.
3 郑世珍，李凌云.腹部小切口子宫肌瘤微创手术136例分析.华夏医学，2003，16（3）：370.
4 孙丽君，杨炳，王东红，等.微创手术在妇科手术中的应用.遵义医学院学报，2001，24（3）：240.
5 Sharma JB,Wadhwa L,Malhotra M,et al.Mini laparotomy versus conventional laparotomy for adbominal hysterectomy:a comparative study.Indian J Med Sci,2004,58(5):196-202.
作者单位： 523110 广东东莞，中山大学附属东华医院妇科
(编辑：唐城)