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子宫胎盘卒中是胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫腔之间，随着胎盘后血肿压力增加，血液浸于子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑［1］，即为子宫胎盘卒中，是严重妊娠并发症，对母婴威胁极大。2002年9月～2005年9月我院共收治子宫胎盘卒中31例，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨其处理方式并对其效果进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2002年9月～2005年9月住院孕产妇5122例，其中子宫胎盘卒中31例，均在剖宫产术中诊断，其发病率0.61%。孕周最大35+3周，最小25+1周，年龄19～34岁，平均25.7岁。其中初产妇9例，经产妇22例。妊高征性因素5例，内外创伤性因素26例。发病时间最长10+h，最短4+h。临床症状均为突发腹痛，有或无合并阴道出血，均未闻有胎心。合并中度贫血18例，重度贫血13例，休克6例，凝血功能异常者21例。
1.2 处理方法 常规剖宫，取出胎儿后，立即宫壁注射缩宫素20u（根据情况可适当加量），静脉滴注缩宫素10u，卡孕栓1mg肛置。快速取出胎盘，未剥离处不待其自娩，直接行徒手剥离术，清除宫腔积血，热盐水纱布湿敷并按摩子宫，0/1肠线快速单层连续缝合子宫切口，Allis钳钳夹对合皮肤切口，关闭腹腔。5min后松解Allis钳，评估子宫收缩情况。子宫收缩良好依次关腹，收缩欠佳则结扎子宫上行动脉，如效果仍不佳，切除子宫。
1.3 术中情况 胎盘全部自宫壁上剥离2例，3/4以上面积剥离4例，2/3以上面积剥离21例，1/2面积剥离4例。子宫卒中面积小于1/3面积17例，1/3～1/2面积12例，大于1/2面积2例。术中出血＜1500ml 3例，1500～2000ml 17例，2000～2500ml 6例，2500ml以上5例。应用宫缩剂、局部按摩、热敷子宫、关闭腹腔处理，止血成功20例。子宫上行动脉结扎术协同止血成功6例。止血失败5例。
2 结果
31例子宫胎盘卒中，保留子宫成功26例，失败行子宫切除术5例。围产儿死亡率100%。孕产妇无一例死亡，术前休克6例，术中休克4例，DIC 2例。输血治疗24例，平均输注红细胞3.5u，无一例发生输血反应。
3 讨论
3.1 止血 子宫胎盘卒中处理关键是如何减少出血，保留子宫，避免并发症发生。术中止血处理有效与否直接关系到子宫的去留。本组资料中，26例止血有效，有效率83.9%。
3.1.1 积极促进子宫收缩仍是行之有效的方法 子宫血流量减少，与子宫收缩强度、频率有关，与子宫收缩的持续时间关系更大［2］。缩宫素对子宫平滑肌具有高度特异性，能够与子宫肌细胞受体结合，直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩。我们在传统缩宫素+子宫热敷、按摩基础上，配合应用卡孕栓1mg肛置及快速恢复子宫天然环境，从而使子宫处于持续收缩状态，以达到止血目的，成功20例，有效率64.5%。卡孕栓是前列腺素类药物，对任何时期子宫均有收缩作用，直肠用药可通过直肠黏膜快速吸收作用于子宫，协同缩宫素加强子宫收缩。闭合腹腔，可避免子宫暴露于空气时间过久而进一步加重受损组织水肿、渗出，恢复子宫于天然环境中，利用腹腔内恒温持续作用子宫，利于子宫收缩、恢复。
3.1.2 子宫动脉上行支结扎可协同处理术中出血，达到保留子宫的目的 子宫动脉上行支结扎可减少子宫血流量，从而达到减少子宫出血目的。方法：将子宫向一侧牵位，0/1肠线自子宫切口下方1～1.5cm处从前向后穿过子宫肌层，子宫肌层略多，但又不能穿过蜕膜层，然后自子宫旁侧阔韧带无血管区穿过，打结。本文资料中利用前述方法无效11例中，均行子宫动脉上行支结扎术，成功6例，有效率19.4%。另外，结扎卵巢—子宫动脉吻合支及髂内动脉亦有效［3］。
3.1.3 子宫全切术是彻底有效的止血方法，是多种止血方法无效而解决矛盾的最终手段 我们收治的31例子宫胎盘卒中的患者中，保留子宫治疗失败而行子宫切除术5例，占16.1%，3例经多种方法处理无效，子宫呈持续不收缩状态，广泛渗血，出血量均超过2500ml行子宫切除术。2例术中出血不凝，并发DIC而切除子宫以达彻底有效止血，保全母体生命。
3.2 子宫去留选择 子宫胎盘卒中发生后，一方面由于子宫肌层血液浸润，收缩力减弱，另一方面，易合并凝血功能障碍，极易引起产后出血，甚至危及母体生命，但这不是切除子宫的绝对指征。子宫是妇女的重要器官，不仅是孕育后代的场所，而且参与内分泌及免疫功能。对于年轻，尤其是无子女的育龄妇女，更应慎重考虑。但并不能因此而一味盲目保留子宫。通过资料分析，我们体会：发现子宫胎盘卒中时，积极处理后，若子宫卒中面色泽由暗紫变浅、变淡或呈暗紫与淡粉相间的花斑样改变，子宫变硬有皱褶，是子宫收缩、卒中好转表现，可保留子宫。若多方处理后，子宫持续不收缩，软瘫呈袋状，表面苍白、水肿无皱褶，或发现有DIC倾向时，应果断行子宫切除术，不应观望等待，以免贻误抢救时机。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2004,119.
2 王若楷,李法开,刘长青.现代分娩学.北京：人民卫生出版社,1999,261-263.
3 郎景和,向阳.妇产科学.北京：中国协和医科大学出版社,2001,25.
（编辑：李建伟）
作者单位： 523770 广东东莞，东莞市大朗医院