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在我院王政敏院士开拓和带领下，我院耳显微外科获得极大发展，每年手术例数有数百例，同时耳显微外科对麻醉也提出了特殊要求，即控制性降压，以为手术创造良好条件，减少术后不良率。几年来，我们麻醉科进行控制性降压的例数也相当可观，积累了一些经验，也获得一些新的体会，有必要对在耳显微外科手术中行控制性降压做一分析。所以，我们选取80例耳显微外科术中行控制降压的患者做回顾性研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例耳显微外科术中行控制降压的患者，根据患者体质强弱分成三组，其中A组体质明显好于其他两组，C组年龄亦明显高于其他两组；80例中，鼓室成形术36例，人工镫骨植入术25例，电子耳蜗植入术10例，耳硬化症6例，中耳肿瘤3例。见表1。表1 患者一般临床资料
1.2 麻醉方法 术前用药为术前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。麻醉诱导均为静脉快速诱导气管插管，用药依次为芬太尼3μg/kg，异丙酚2mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg静脉推注。异氟醚吸入维持麻醉，间断追加维库溴铵和芬太尼，机控呼吸。在手术结束前20min减小异氟醚吸入浓度，手术结束前10min关闭吸入麻醉。
1.3 降压方法和血压测量 柳氨苄心定+硝酸甘油，辅以深度麻醉控制血压。自动无创测量血压，每间隔5min测量1次。
1.4 效果评价 以术中视野清晰度、耳科医生满意度和渗血情况评价降压效果，以术中3min不冲吸显微镜下伤口仍清楚、耳科医生不感觉渗血影响中耳部位操作为满意作为达到降压效果；以苏醒是否延迟、术后认知功能障碍和心脑血管意外发生率评估安全效果；术中以动脉血乳酸含量、末梢血氧饱和度和尿量评估是否发生微循环障碍。
2 结果
2.1 控制降压满意率 三组血压控制程度，平均动脉压为（60±11）mmHg，三组满意率最低A组为73.3%，明显低于B组和C组（P<0.05）；B组和C组无明显差异；总体满意率为86.3%。见表2。
2.2 术中微循环评估 三组动脉血乳酸含量均低于安全值1mmol/L，末梢血氧饱和度均≥98%，术中尿量均＞0.25ml/（kg·h），无微循环障碍发生。见表3。表2 控制降压满意率表3 术中微循环评估 略)
2.3 术中麻醉药用量 异氟醚吸入浓度在1.2～2MAC值之间，芬太尼用量＞4.8μg/kg，处于偏深麻醉；柳氨苄心定和硝酸甘油用量，A组和B组明显大于C组（P<0.05），C组柳氨苄心定和硝酸甘油绝对用量也较低。见表4。表4 术中麻醉药用量 （略）
2.4 术后安全评估 以术后关闭麻醉药超过30min后苏醒为苏醒延迟，其发生率A组为0，B组 6.67%，C组10.0%；术后发生认知功能障碍比率A组、B组为0，C组15.0%；三组心脑血管意外发生率均为0。见表5。表5 术后安全评估 （略）
3 讨论
利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧；及冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节功能则丧失，有发生脑缺氧的危险；当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险；肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。
在本回顾性研究中，统计了80例患者，三组平均动脉压为（60±11）mmHg，基本达到手术满意度，特别B组和C组满意率都超过90％。A组MAP为（67±15）mmHg时满意率为73.3%，说明MAP≥67mmHg后有部分患者可能达不到耳显微外科手术的降压要求。
从术中动脉血乳酸含量、末梢血氧饱和度和尿量来评估微循环，本组研究没发现微循环障碍发生。但C组MAP为（55±7）mmHg，尿量为（51±13）ml，在术中补晶体液＞1000ml尿量明显偏少，证明肾灌注不足。提示MAP＜55mmHg，有可能对组织产生严重损害。
从术后苏醒是否延迟、术后认知功能障碍和心脑血管意外发生率来评估安全效果，可见80例患者都是安全的。C组虽然术后苏醒延迟发生率为10.0%，术后认知功能障碍发生率为15.0%，而文献报道老年人各类手术术后认知功能障碍发生率都＞15％［1］，老年人术后苏醒延迟发生率也较高［2］，故不能认定就是低血压所引起。
在控制降压用药上，C组作为老年体弱组，单以异氟醚吸入即可达到良好降压效果，而A组和B组，需要较大剂量的柳氨苄心定和硝酸甘油配合，也就是说，一般人采用较深全身麻醉并不可以满足降压要求，需要降压药配合，而老年人单靠较深全身麻醉可以达到要求。
在耳显微外科中行控制降压可以明显减少出血量［3］，但我们主要目的是维持术中术野清晰，便于耳科医师操作，增加手术操作安全，减少术后不良率。
所以在控制性降压中：（1）麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力，控制性降压可超过清醒时心脑等器官的低血压耐受程度，但要注意监测；（2）术中要观看手术野，行控制性降压的手术野仍应有微量渗血，表现红润潮湿，如手术野呈现苍白干燥时，说明降压过低，可能对机体产生损害，应及时调整血压水平；（3）血压控制MAP在50～65mmHg能达到较满意效果，但MAP＜55 mmHg时，有组织灌注不足可能，若需要如此低血压，最好时间要短，不要超过15min；（4）行控制性降压，若要更满意，需要耳科医师配合，如在切皮前15min皮下注射20万分之一浓度的肾上腺素，切皮时术野可更清晰；（5）在内耳部手术时，血压要特别低，如中耳肿瘤手术在取瘤体时，我院部分医师感觉舒张压降到40mmHg左右时，效果较好；（6）不同患者降压方式要区别对待，如强壮的年轻人，机体代偿功能强，降压难度大，需要多种措施配合，而老年体弱患者，常单依靠吸入麻醉就可达到满意效果，特别异氟醚有拮抗低血压引起的中枢和外周反射调节作用［4］。
【参考文献】
1 杭燕南,庄心良,蒋豪，等.老年病人术后急性精神障碍.全军麻醉与围术期处理进展学术会议，上海,2002,11.
2 应诗达.全麻后中枢神经系统并发症.中华麻醉学杂志,2000,20（5）:638.
3 陈莲华,俞文玉,马维玲，等.控制性降压在耳显微外科手术中的应用.中华麻醉学杂志,1996,16（9）:443.
4 Seagard JL,Blegbe EO,Hopp FA,et al.Effects of isoflurane on the baroreceptor reflex.Anesthesiology,1983,59:511.
作者单位： 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
（编辑：丁 薇）