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急性胰腺炎是临床上较常见的急症，分为轻型和重型，其中轻型占85%~90%，临床症状较轻，预后良好，属自限性疾病；重型占10%~15%，指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、假性囊肿等局部并发症，血钙＜1.87mmol/L，AP ACHE Ⅱ评分在8分以上，Balthazar CT评分在Ⅱ级或以上者，其病理表现为胰腺的坏死性出血性炎症，病变波及胰周组织，临床症状危重，病情凶险，至今仍有高达20%~30%的病死率，是临床上最棘手的外科急症之一。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的临床病程可分为3期：急性反应期、全身感染期和残余感染期［1］。现在外科提倡对SAP患者实行个体化的治疗方案。除基本的绝对禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌等措施外，首先应明确是否为胆道梗阻因素引起SAP，若为梗阻因素引起，应即刻手术治疗，解除梗阻；若非梗阻因素引起，则不提倡早期手术治疗，而是在严密监护下进行内科治疗，而且对于每一期的病程特点有不同的治疗原则和侧重。在全身急性反应期，主要是维护血流动力学稳定，维持水电解质平衡以保护机体微环境的稳态，以及进行重要器官的监护和功能保护；在全身感染期，合理使用有效抗生素，加强营养支持，尤其是对腹腔内感染灶及时果断的引流非常重要；在残余感染期，抓紧时间纠正营养不良，进行腹腔后残腔的广泛敞开引流及相应的消化道瘘的处理［2］。
除这些基本治疗原则外，还有其他重要措施，如对SAP患者早期即进行十二指肠远侧的肠内营养支持，既可以在不刺激胰腺外分泌的情况下避免患者的体质消耗，有利于治疗，又可以保护肠道黏膜屏障，减轻后期感染的威胁。另外还有利用区域动脉灌注、腹腔灌洗及中医药治疗SAP的研究和尝试，但这些方法尚未推广使用。全国第八届胰腺外科学术研讨会对于暴发性胰腺炎的治疗观点是单纯内科治疗效果低微，应早期进行最简单的引流手术；对胰性脑病的治疗除针对原发病的治疗外，使用胰酶抑制剂可提高生存率［3］。
现在临床对于SAP的治疗仍然处于被动地位，因为尚无有效的方法来解决SAP的根本问题即免疫失衡所致的过度的全身炎症反应和继之出现的免疫抑制，只是被动地处理由于免疫失衡所带来的后果，无法抓住治疗疾病的先机，这也是总治愈率不高、仍有20%~30%病死率的原因。
解决SAP的关键，就是调节炎症反应平衡，即在适当的时效内抑制炎性细胞因子的过度释放，避免过度全身炎症反应带来的危害，又要保存细胞免疫的能力，不至于抑制过度，引起免疫抑制，造成对后期感染的治疗困难［4］。现代医学界在这一领域已经进行了大量的研究和探索，包括使用特异性的细胞因子拮抗剂和通过血液净化清除过多细胞因子，虽然还处于实验探索阶段，但毕竟为掌握治疗SAP的主动权带来了希望。其中抗细胞因子治疗方面，已经找到许多细胞因子的特异性抑制物，包括细胞因子的可溶性受体、受体拮抗剂，各种细胞因子特异性抗体和其他一些药物，在实验研究中确实能有效降低某种细胞因子的水平，减轻患者的症状和胰腺损伤［5~7］，但单一的抗细胞因子治疗对于SAP的疗效并不确切，对于实验动物模型生存率的改善仍存在争议。对此笔者认为，全身炎症反应是复杂的炎症反应，是数量巨大、种类繁多的细胞因子共同作用的结果，那么抗炎治疗亦应联合应用多种细胞因子拮抗剂和调节剂进行综合调节，可望有较好的效果。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华普通外科杂志，1999，14（2）：139-140.
2 张圣道.重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点.肝胆外科杂志，1999，11（2）：57.
3 张太平.全国第八届胰腺外科学术研讨会纪要.中华肝胆外科杂志，2001，7（3）：190-192.
4 Faist E,Schinkel C,Zimmer S.Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation.World J Surg,1996,20（4）:454-459.
5 Norman J,Yang J,Fink G,et al.Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on interleukinl converting enzyme（ICE）.J Interferon Cytokine Res,1997,17（2）:113-118.
6 Fink G,Yang J,Carter G,et al.Acute pancreatitis induced enzyme release and necrosis are attenuated by IL-1 antagonism through an indirect mechanism.Surg Res,1997,67（1）:94-97.
7 Hughhes CB,Gaber LW,Mobeyel Din AB,et al.Inhibition of TNF alpha improves survival in an experimental model of acute pancreatitis.Am Surg,1996,62（1）：8-13.
作者单位： 450042 河南郑州，解放军第153中心医院
（编辑：李建伟）