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【摘要】 目的 研究老年人中重度高血压脑出血微创血肿清除术的治疗。方法 符合条件的高血压脑出血患者随机分成2组，微创手术组40例，保守治疗组38例，进行对照分析。结果 微创组的疗效优于保守组，差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 50ml以上脑出血采用微创血肿清除术治疗的疗效明显优于单纯保守治疗。
【关键词】 脑出血；高血压；微创血肿清除术；疗效
高血压脑出血是中老年人病死率、致残率极高的疾病之一，单纯药物治疗不能令人满意，开颅手术创伤大、费用高，并有一定的局限和缺陷。微创颅内血肿清除术正在被临床医师采用，但对其疗效手术时机及其他并发症的看法一直有争议。我院于2003年11月~2006年1月采取应用微创颅内血肿清除术治疗老年人高血压脑出血40例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 符合入选标准的40例，男25例，女15例，年龄55~83岁，平均67岁。所有病例有高血压病史或发病时发现血压升高，但排除继发原因。
1.2 入选标准 （1）诊断符合第四届全国脑血管疾病学术会议制定的标准［1］；（2）血量均＞50ml，均于发病24h内开始治疗。
1.3 分组情况 按入选标准，随机分为两组，微创组40例，男25例，女15例，年龄55~83岁，平均67岁，平均出血量（70±15）ml；保守组38例，男25例，女13例，平均年龄65岁，平均出血量＞50ml。
1.4 疗效评定方法 两组均1~6个月分别进行日常生活活动能力的评定。
1.5 手术方法 对照组以脱水稳定血压，预防颅内高压等并发症的对症治疗，手术组除内科治疗外，均采用微创颅内血肿清除术治疗，所有病例依其头颅CT显示血肿部位及深度，确定穿刺部位，备皮后局部龙胆紫涂一标记，局部碘酒、酒精消毒，铺巾局麻后，用电钻带动北京万福特公司生产的YL-1型穿刺针依次钻透头皮、颅骨、硬脑膜，然后拔出金属针芯，改用塑料针芯垂直到达血肿中心，拔出针芯用5ml的注射器轻抽出陈旧性血液，约1/3，然后接针形粉碎器，如有新鲜出血可用肾上腺素0.5~1ml+生理盐水3ml，注入血肿腔内保留2~3ml。观察有无新鲜出血，如无新鲜出血，于冲洗液（生理盐水500ml，加副肾）等量置换，待冲洗液清亮后，于血肿腔内注入凝血液化剂（尿激酶1~2万u+肝素100mg+氟美松2ml）。夹管2~4h开管引流每日2~3次，定时复查头颅CT至血肿清除75%以上拔管，术组40例，5天拔管32例，7天拔管8例。
2 结果
两组血肿量对比，保守治疗组病死率与出血量成正相关，出血量＞50ml组，手术组治疗好转率明显高于保守治疗组，手术组病死率明显降低，判断标准按日常生活能力（ADL）分级，ADL1：完全恢复正常生活；ADL2：部分恢复日常生活；ADL3：持拐杖行走，家庭生活需人帮助；ADL4：卧床不起，保持意识；ADL3以上为好转（显效为好转），ADL4为较差，见表1、表2。
2.1 血肿清除情况 35例5天内血肿清除，5例7天内血肿清除，清除率在75%~95%拔管。
2.2 临床表现 头痛、呕吐在治疗2~3天消失，30例在术后24h~5天神志清楚，5例7~10天神志清楚，5例未神志清楚死亡。偏瘫40例术后1周，肌力达Ⅲ级，5例5天肌力为Ⅳ级，25例7~40天恢复肌力Ⅰ~Ⅲ级。
表1 手术组出血量与预后 （略）
表2 保守组出血量与预后 （略）
3 讨论
高血压、脑出血的治疗中，对于＜30ml的脑出血内科治疗大多可获得较好的疗效，而对于出血量＞50ml者，尤其＞60岁，可采用手术治疗，手术方法有大骨窗开颅清除、小骨窗血肿清除以及内镜辅助清除。本文所采用的微创术因其操作相对简单、清除血肿速度较快等优点，已被很多医师采用，但对其疗效、手术时间、出血量及年龄等仍无相对统一的看法。
本研究将重点放在对出血量及年龄给予研究分析，将出血分为保守组和微创手术组，均于24h内开始保守治疗和行微创手术治疗。结果显示手术组，无论疗效及病死率均优于保守组，证明微创手术组能提高重症脑出血的治疗疗效，并降低死亡率。
其原因可能为该方法能快速地清除颅内积血，有效地清除血肿凝固液化所释放的血红蛋白、凝血酶等神经毒性物质，同时，该方法为微侵袭方法，有效地减少了医源性脑组织创伤，减轻脑出血所致的神经元细胞，迟发性的神经元凋亡，尤其是老年人多有其他疾病，如果创伤大可诱发其他并发症，另外，出血量大，单靠内科保守治疗就难以吸收，这也是微创手术疗效显著的原因之一。但是，在微创过程中，手术时间的选择、穿刺针保留时间、术后再出血的问题，有待进一步探索与研究。
总之，微创血肿清除术有如下优点：（1）安全有效，有利于危重患者的救治；（2）操作简便，不受场合设备的限制；（3）对脑轻微损伤有利于恢复；（4）能明显降低患者的死残率，缩短了患者的住院时间，降低患者的费用。
【参考文献】
1 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类.中华神经外科杂志，1996，29（6）：376.
作者单位： 412005 湖南株洲，株洲市二医院神经内科
（编辑：唐 城）