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【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的发病与诊断。方法 对32例原发性胆囊癌的临床资料进行回顾分析。结果 32例中男10例，女22例，男女之比为1∶2.2，50岁以上25例（78.1%），合并胆囊结石21例（65.7%），有胆囊息肉病史9例（28.1%）。术前B超、CT和MRI诊断符合率分别为78.1%（25/32）、85.0%（17/20）和100%（6/6）。结论 原发性胆囊癌好发于50岁以上女性，发病与胆囊结石、炎症、息肉有关。B超、CT、MRI是重要的检查方法。
【关键词】 胆囊肿瘤；影像学检查；胆囊结石
原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势。由于起病隐匿，缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，恶性程度高，发展快，预后差。2005年10月~2006年2月西京医院收治32例原发性胆囊癌患者，现对其临床资料回顾分析并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例，女22例；年龄35~82岁，平均59岁，其中50岁以上25例（78.1%）。合并胆囊结石21例（65.7%）。有胆囊息肉病史9例（28.1%）。
1.2 临床表现和诊断 病史5天~35年。右上腹部疼痛15例（46.9%），剑突下疼痛11例（34.4%），黄疸9例（28.1%），右上腹部包块5例（15.6%）。均行B超检查，提示为胆囊肿瘤25例，胆囊炎、胆囊结石6例，胆囊息肉1例。CT检查20例，提示胆囊癌17例，胆囊癌可疑1例，慢性胆囊炎、胆囊结石2例。MRI检查6例，均提示为胆囊癌。本组术前诊断为胆囊癌26例，胆囊癌可疑1例，胆囊炎、胆囊结石3例、胆囊息肉2例。
1.3 病理类型 32例术后病理报告为：腺癌27例（84.4%），其中高分化腺癌9例，中分化腺癌5例，低分化腺癌4例，未分化腺癌6例，黏液腺癌3例；鳞状细胞癌3例；类癌2例。
2 讨论
2.1 发病情况 原发性胆囊癌的发生率在胆道系统中居首位，其发生率在消化道肿瘤中居第5位，位于全国恶性肿瘤的第19位［1］。国内外报道胆囊癌的发生随着年龄的增长而增加，女性的发病率高于男性［2］，可能因女性胆囊结石、慢性胆囊炎的发病率较男性高有关。国外文献报道其平均年龄为65岁，男女之比为1∶2［3］。国内邹声泉等［4］调查3922例胆囊癌发病情况，平均年龄59.6岁，男∶女=1∶1.98。本组发病年龄35~82岁，平均59岁，其中50岁以上占78.1%，男女之比为1∶2.2，与文献报道相似。
2.2 发病因素 原发性胆囊癌的确切病因目前尚不清楚，大多认为，胆囊结石、慢性胆囊炎是其危险因素。李海刚等［5］研究认为，慢性胆囊炎的肠上皮化生可能与胆囊癌的发生有密切关系。可能由于结石的长期刺激及胆囊黏膜的慢性炎症使黏膜上皮发生反复损伤、再生修复、上皮异型化、癌变，或可能在胆囊结石形成过程的某些致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或协同因子。这些因子通过细胞内信息传递，激活癌基因或抑制抑癌基因，使癌基因DNA无控制地复制，有利于肿瘤的形成。有2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧而转化为去氧胆酸和石胆酸，有促进黏膜癌变的可能。胆囊结石病程越长，合并胆囊癌的几率越大。本组合并胆囊结石21例中，结石直径＞2cm者12例，多发结石充满胆囊5例，小结石4例。临床医师必须高度重视胆囊结石中胆囊癌的高危人群，包括：（1）年龄＞50岁的胆囊结石患者；（2）既往有胆囊结石病史者；（3）胆囊结石直径＞20mm或充满者型结石者；（4）胆囊无功能，瓷瓶样胆囊者；（5）胆囊壁局限性增厚者［6］。我国约60%的胆囊癌患者合并胆囊结石。本组合并胆囊结石者占65.7%。鉴于胆囊切除后对人体的影响较小，对患有胆囊结石、慢性胆囊炎者，应考虑手术切除，特别对50岁以上者，预防性切除结石性胆囊可降低胆囊癌的发病率。此外，胆汁中可能的致癌物质刺激胆囊黏膜上皮增生可诱发癌变。胆囊息肉样病变与胆囊癌可能有密切的关系，腺癌占胆囊息肉病变的1.8%~16.4%，腺瘤占胆囊息肉样病变的8.4%，其癌变率占10%~19.3［7］。对胆囊息肉样病变者，应定期随访检查，可疑患者应及早手术。
2.3 诊断 原发性胆囊癌早期因缺乏特异性临床表现而不易发现，常与良性肝胆疾病相似，且常与胆囊炎、胆石症合并存在，而胆囊炎、胆石症是一种很常见的疾病，临床医生往往仅考虑到胆囊炎、胆结石而忽略了合并胆囊癌的可能。诊断主要依赖于影像学检查，首选B超。其检出率文献报道差异很大，其阳性率为9.5%~80.0%［8］，与各医院技术条件有关，本组B超诊断率为78.1%。笔者认为，对50岁以上的人群定期体检和B超普查，特别是胆道结石、炎症、息肉等病变者，定期复查或动态监测是提高胆囊癌早期诊断率的重要手段。并结合临床资料综合分析。对可疑者结合CT、MRI检查，做出诊断。CT检查对厚壁型胆囊癌有特殊的诊断价值［9］，本组CT诊断符合率为85%，还可以判断有无肝及腹腔淋巴结转移。MRI诊断符合率为100%，似乎更具诊断价值。经各种检查仍不能确诊者，应及早剖腹探查。在做胆囊切除术时，应注意胆囊大小、形态，与周围组织有无粘连或囊壁增厚变硬或肿块硬结，胆囊黏膜是否规则、有无坏死组织、局部隆起等。对可疑者应立即做冰冻切片明确诊断。
【参考文献】
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5 李海刚，曾韵洁，李建兴，等.慢性胆囊炎肠上皮化生研究.临床肝胆病杂志，2000，16（2）：113-114.
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7 李钟声，范小黎.原发性胆囊癌31例误诊分析.腹部外科，2000，13（5）：301-302.
8 Shalom W, Ram A, Ofer L, et al. Carcinoma of the gallobladder: diagnosis treatment and prognosis. Dig Surg,1993,10:267.
9 周立.胆囊癌误诊病例分析.肝胆外科杂志，2003，11（4）：296-297.
作者单位：1 710600 陕西西安，兰州军区临潼疗养院八科
2 710032 陕西西安，第四军医大学西京医院肝胆外科
（编辑：魏 冉）