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【摘要】 目的 探讨后路腰椎间盘内镜下摘除术（microendoscopic disectomy,MED）诊治青少年腰椎间盘突出症的方法和疗效。方法 回顾性分析2000~2005年我院治疗的43例青少年腰椎间盘突出症，其中保守治疗1例，1例改为开窗术治疗，椎间盘镜髓核摘除术41例。结果 随访全部病例，平均随访时间1.5~3.5年，优良率达95.1%。结论 外伤和椎间盘发育障碍是造成青少年腰椎间盘突出的主要原因；其临床特征是症状轻，体征明显；治疗上应选择创伤少、又能保持脊柱稳定性及缩短住院时间的方法，选择MED术治疗青少年腰椎间盘突出症是最适合患者的微创疗法之一。
【关键词】 腰椎间盘镜下摘除术；腰椎间盘移位；治疗结果
Clinical analysis of treating adolescent lumbar disc herniation with microendoscopic discectemy（MED）via posterior lamina:experience with 41 cases
LIU Zhi-an,DENG Bin,GE Cai-hua,et al.Guangan Hospital of Orthopedics and Traumatology,Zhoushan 316102,China
【Abstract】 Objective To investigate the methods and experience of treating lumbar disc herniation in the adolescents.Methods 43 adolescent cases of lumbar disc herniaton were analyzed,among which one case was treated with conservative treatment,one case with other operation,41 cases with microendoscopic discectomy（MED）.Results All cases were followed up 1.5 to 3.5 years in average.The satisfactory rate was about 95.1%.Conclusion Trauma and poor lumbar disc are the main cause of adolescent lumbar disc herniation.The clinical character is light symptoms and severe signs.Due to should keep their spine act normally after oparation,the suitable treatment for adolescent lumbar disc herniaton should be MED.
【Key words】 microendoscopic disectomy;intervertebral disk displacement;treatment outcome
青少年腰椎间盘突出症是特殊型腰椎间盘突出症，相对成人少见，其发病率各家报道不一。在西方国家发病率为0.8%~3.8%［1］，约占手术病例的1%~6%［2，3］；国内报道占腰椎间盘突出症0.88%~3.71%［4］。文献报道发病年龄最小为10岁［5］。其主要原因是反复外伤和椎间盘发育障碍。因其患者群的特殊性及治疗的要求较高，寻求好的治疗方法不容忽视。本文回顾分析近几年来笔者运用MED治疗的青少年腰椎间盘突出症患者41例，结合有关文献探讨其临床诊治方法和疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者41例，男24例，女17例，年龄12~19岁，平均16.3岁，病程10天~23个月。有明显外伤史者26例，反复轻微腰扭伤12例。突出部位：L4~5节段23例；L5~S1节段14例，L3~4节段4例，其中同时2个椎间盘突出2例（L4~5和L5~S1）。中央型腰椎间盘突出35例。
1.2 临床表现 本组41例均有不同程度腰痛或伴同侧下肢神经放射痛，其中单侧25例，双侧9例；咳嗽使症状加重者12例；间歇性跛行9例；均有不同程度生理弯曲变直（21例）、侧弯（12例）或后突（8例）畸形；棘突或椎旁有压痛者37例，其中17例向下肢放射；直腿抬高试验阳性38例，其中双侧阳性6例，单侧25例；下肢肌力减弱4例，受累神经根支配区感觉减退2例；膝反射改变1例，跟腱反射改变2例。
1.3 影像学检查 本组41例均摄腰椎X线平片，进行了CT或MRI检查，未发现其他先天性或发育性脊柱畸形。X线片显示受累椎间隙变窄或椎间隙不等宽改变者33例，L5椎体前移1例，均有不同程度生理弯曲变直（21例）、侧弯（12例）或后突（8例）畸形；CT或MRI检查示：椎体后下缘有钙化阴影者2例；椎间盘突入椎管或椎间孔者1例，显示破裂的软骨板、椎间盘突入椎管，破裂的组织向椎管内移位，形成不同程度的占位。
2 手术方法
2.1 手术器械 MED术采用山东龙冠公司提供的椎间盘镜手术系统，美国Stoze公司的显示监视系统。
2.2 手术步骤 连续硬膜外麻醉（或局部麻醉）成功后，患者俯卧于弓形架上，腹部悬空。常规消毒铺巾，在患者病变椎间隙平面，棘突中线旁开1.0~1.5cm处插入导针并探查椎板间隙，固定导针，行C臂X线摄片定位，确定间隙正确后，沿导针逐级扩张套管，固定工作通道，连接显示监视系统。显露黄韧带和上位椎体的椎板下缘，酌情咬除上位椎体椎板下缘及关节突内侧部分骨质，剥离和咬除黄韧带，显露神经根和部分硬膜囊，轻轻剥离神经根周围的粘连组织，并探查神经根管。如神经根管狭窄，神经根牵拉明显受限时，用枪钳扩大神经根管和侧隐窝进行减压。显露病变椎间盘，切开纤维环，用髓核钳夹除病变椎间盘髓核组织。对旁侧型腰椎盘突出症采用单侧后路椎间盘镜手术，对中央型椎间盘突出者，采用双侧后路椎间盘镜手术。对于术前患者神经疼痛剧烈、麻木明显，术中见明显充血水肿和增粗的神经根，用椎间盘手术刀轻轻切开神经根外膜。术毕冲洗术野，彻底止血，拔除工作通道。
3 疗效判断标准
按Nakano标准［6］：优，症状完全消失，无行动及功能障碍，恢复正常工作；良，偶有腰部酸痛，劳累或过度活动后感腰部酸胀或下肢酸胀感加重，能胜任原工作，对日常生活无影响；可，症状同前或轻度改善，仍感到轻度腰痛或下肢不适，能从事轻工作和活动；差，症状、体征无改善，甚至加重，不能从事正常工作，生活质量受到影响。
4 结果
本组41例MED治疗，手术无并发症，所有病例经最后一次治疗后，随访1.5~3.5年，按Nakano标准［2］评定：优29例，良10例，可2例，优良率95.1%。
5 讨论
5.1 青少年腰椎间盘突出症主要特点
5.1.1 病因特点 Slivers认为［7，8］，青少年椎间盘突出症的原因与纤维环的薄弱和破裂有关，主要有三个方面：（1）椎间盘及其部分纤维环的营养不足；（2）椎体间的运动造成纤维环细微损伤，以后发生纤维性变；（3）各种外伤史及外伤前可能存在的某种缺陷，如椎体的某些先天性畸形：先天性椎管狭窄、脊椎侧弯、移形椎等。文献报道外伤病因占30%~70%，本组28例。
也有学者认为部分青少年可因软骨板发育异常，即使轻微的暴力，也可发生髓核突出［9］。一般认为椎体骺板要到17~23岁才与椎体完全融合，故此时较易从椎体上撕脱，这是青少年椎间盘突出的重要途径，也是有别于成人的一种病理改变。该时期椎体上下端外层为骺软骨，为椎体的生长发育区，其内部包着髓核，边缘有纤维环附着。软骨板、骺环与椎体尚未完全融合，且该时期软骨板生长较快，其脆性也随之增加。当在外力作用下，尤其是腰部的特殊运动（如抛铅球）、突发性冲击力或持续应力（扛、抬重物），腰部过度伸屈及旋转可使椎间盘内压力增高几倍或几十倍，易导致纤维环及软骨板破裂引起髓核突出或脱出。轻微慢性的损伤或急性暴力损伤致纤维环破裂可以是逐渐的，也可以是一次瞬间的。
5.1.2 症状、体征及影像检查特点 （1）腰痛及直腿抬高试验阳性率较高，表明腰痛及直腿抬高试验在青少年腰椎间盘突出中具有重要的诊断价值。本组患者阳性率也高。（2）单椎间盘发病多见，且往往位于L4~5间隙，其原因可能与以下因素有关：L5~S1有坚强的髂腰及腰骶韧带固定，而L4椎间韧带较为薄弱，L4横突较短，L4椎体活动度大，故当受外力作用时，L4、L5椎体之间活动幅度较其他椎间隙为大，易导致髓核突出。（3）有学者认为患者症状很少，客观体征多，可能与青少年脊柱活动度较大，更易改变姿势消除对神经根的压迫有关［1］。另外，其纤维环后部与软骨板一并后移，髓核未突入椎管，未对神经根造成化学激惹，导致神经根刺激症状不明显。另一些学者认为青少年腰椎间盘突出症临床表现与成人症状相似。Hanakita等［10］分析687例青少年腰椎间盘突出症也发现，其临床表现与成人并无差异，并发现几乎所有的患者，直腿抬高试验阳性。因此，对无明显神经损害体征患者直腿抬高试验可作为诊断的可靠体征。本组患者症状少，客观体征明显。（4）体征和影像学改变比症状可靠，常规的X线摄片检查难以确诊，要做出明确诊断需行CT、MRI或脊髓造影检查。腰部畸形重，常见腰部异常僵硬，脊柱呈侧凸或后凸，但患者伴腰椎退变、椎管狭窄、黄韧带肥厚以及与周围组织粘连均较成人少见。双下肢感觉下降，腱反射异常，肌力下降患者较少。（5）大部分椎间盘损伤为破裂游离型，伴大块髓核、纤维环或软骨板脱出，易造成神经损害。对于明显腰部损伤，伤后腰痛持续存在或出现腰腿痛，即使常规X射线检查未发现椎间隙变窄、侧弯或椎体后缘小骨片等异常表现，也应警惕椎间盘突出症发生的可能。
CT检查与成年人有着不同之处：（1）突出类型以中央型为多（占69%），本组占71.4%，而文献报道成年人腰椎间盘突出以旁中央型为多，一般在57%~63%；（2）腰椎间盘突出伴有椎间盘钙化、侧隐窝狭窄和椎间隙变窄者与文献报道的成年人相似。但本组不伴有椎体和关节突的增生，即狭窄主要为发育性狭窄；（3）青少年腰椎间盘突出少见椎间盘“真空”征、黄韧带肥厚、椎体肥大征象，而成年人多见。
5.2 治疗方法的选择 有学者认为保守治疗的适应证为单纯突出者及手术治疗前的常规，以避免一部分非手术治疗能达到疗效者进行手术。支持保守治疗理由：青少年腰椎间盘髓核呈胶冻状，水分多，弹性大，经卧床休息、牵引、理疗等保守治疗，突出的椎间盘髓核多复位［11］。对保守治疗无效3~6个月以上的病人，尽早采取手术治疗。
目前多数学者认为应手术治疗，其适应证为：腰部异常僵硬、有明显的代偿性脊柱侧凸或后凸畸形或直腿抬高试验强阳性（＜30°）者；有马尾神经损伤、鞍区麻木、括约肌功能障碍及经非手术疗法无明显改善者；CT、MRI、脊髓造影明确突出合并骺板分离、大块间盘组织突入椎管及骨化者。支持手术的理由有：青少年腰椎间盘突出多数为破裂游离型，非手术治疗难以奏效；长期保守治疗致使神经损伤不易恢复者，手术治疗近期与远期的优良率都高；青少年正值学习、增长知识的重要时期，长期的腰腿痛对学习不利。
而手术应尽量采用对脊柱干扰尽可能少的手术方法，避免广泛探查而切除较多的骨与韧带结构，导致日后脊柱不稳。采用后路椎间盘镜术，切口小，创伤少，术后粘连也少，不影响脊柱稳定性，又能达到解除神经根减压目的，有利于青少年身体成长，较为理想。由此MED等微创手术治疗青少年腰椎间盘突出症具有广阔天地。
笔者认为保守治疗存在着治疗时间长、患者恢复慢、容易复发等缺点，早期运用MED术治疗效果不错。对于腰椎间盘突出严重、多节段腰椎间盘突出或合并腰椎滑脱以及经长期保守治疗椎管内有严重粘连等情况者，手术难度相对较大，则应根据实际情况及手术操作者的熟练程度选择微创、椎板开窗、扩大开窗或半椎板切除术。但术中应注意：（1）部分青少年腰椎间盘突出症患者合并腰骶部移行椎畸形，术前必须明确病变间隙，术中应准确定位病变节段。（2）青少年腰椎间盘突出症患者病变间隙内的髓核组织，为尚未发育成熟的正常组织，手术中应注意保护。手术目的应以摘除压迫神经组织的突出物为主。（3）术中不能仅满足于摘除了突出的髓核纤维环组织，还应积极探查，若发现有软骨终板和椎体后缘撕脱的骨片应一并摘除，确保神经根彻底松解后，方可结束手术。（4）青少年腰椎间盘突出症极少伴有骨性神经根管狭窄，不应常规行神经根管减压。
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11 赵伟儿,倪桂宝.青少年腰椎间盘突出症临床及病理分析.中国脊柱脊髓杂志,2001,11（5）:318.
作者单位：1 316102 浙江舟山,舟山市广安骨伤医院
2 330006 江西南昌，江西中医学院2004级研究生
（编辑：陈 沁）