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肾盂切开取石手术是泌尿外科常见的手术，在临床上经常会遇到一些鹿角样结石、铸型结石甚至多个结石，特别是肾周炎性反应较大，粘连严重的复杂肾结石，取出十分困难。我院自1993~1994年收治并经肾盂外间隙入路行肾盂切开取石术24例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男14例，女10例。年龄最小19岁，最大68岁，平均45岁。鹿角样结石14例，铸型结石8例，多个结石的有2例，结石最长径4~6cm。合并肾积水6例，高血压4例，冠心病3例，肾功能改变2例。
1.2 诊断 本组24例病人均行双肾B超及腹部平片检查，19例行肾分泌造影检查，5例行双肾、输尿管、膀胱核磁共振检查，输尿管中下段均未发现结石。
1.3 手术方法 本组均行开放手术治疗，均采用经12肋缘下切口进入，暴露肾脏后，先找到输尿管上段，用8号导尿管绕过输尿管后牵引输尿管，在输尿管上段找到肾窦脂肪包膜平面，沿肾盂外间隙进行分离至肾门，暴露肾门深部，用静脉拉钩轻拉肾门前后唇，自肾盂上极向肾下盏方向U形切开肾盂，取石动作要轻巧，难以取出的，可以用尖嘴咬骨钳破碎结石，或用超声、弹道碎石将结石击碎后，再分次取出，冲洗肾盂，探查下段输尿管通畅后，常规内置双J管引流，5-0肠线间断缝合肾盂切口，肾周置血浆管引流。
2 结果
24例肾结石均顺利取出，其中1例取出结石后肾盂内出血，经压迫后止血，2例术后出现尿漏，经对症处理治愈，双J管在1个月后用膀胱镜拔出。随访半年，1例出现肾性高血压，1例出现中度肾积水，复查KUB片无结石复发，肾功能正常。
3 讨论
20世纪80年代以前，肾巨大结石只能行切开肾实质取石，有引起大出血、漏尿、肾功能减退等危险［1］。随着人们对肾结石治疗技术的提高和先进仪器的运用，越来越多的肾结石可不经手术就可粉碎排出，但一些复杂的鹿角样结石、铸型结石、粘连严重的多个结石仍然选择开放手术。肾盂切开取石往往因肾门暴露不好，肾盂切口较小，取石十分困难，勉强取出结石容易造成肾盂及输尿管撕裂，甚至出现难以控制的大出血。（1）肾窦间隙的解剖和血管走向在输尿管上段开始有一层致密的纤维脂肪包膜，直达肾乳头周围，这层纤维膜叫肾窦脂肪包膜。在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间有一间隙，称为肾盂外间隙，此间隙组织疏松，无血管结构［2］。肾盂后横动脉由后段动脉在肾上大盏与肾盂交界处发出，其主干常与后段动脉伴行，横过肾盂后与下段动脉吻合。此肾盂外间隙组织疏松，没有血管通过，即使肾周粘连严重，我们也可以找到此间隙。经肾盂外间隙入路行肾盂切开取石，不仅肾盂切口大，取石容易，又可以避开肾门及肾段血管，避免因肾盂及肾门大血管撕裂出现大出血。（2）寻找肾盂外间隙。这一步很重要，特别是结石病程时间长，炎性反应重的，肾盂处往往粘连严重，不易准确地找到此间隙，可牵引输尿管，先在粘连较轻的输尿管处找到此间隙，小心地向上游离至肾盂，向肾下盏方向切开肾门包膜，手指钝性分离到肾盂深处。（3）自肾盂上极向下盏方向U形切开肾盂，此时，出血少、切口大，可以顺利地取出结石。遇到较大的结石可以用咬骨钳破碎结石，或用超声、弹道碎石将结石击碎分次取出［3］。有些结石因与肾盂粘连严重，有时取出结石后肾盂可出血，可以把手指或纱布直接伸进肾盂压迫止血，一般都可以止住出血。
我们认为，对复杂肾结石患者经肾盂外间隙入路行肾盂切开取石，可以轻松地取净结石，防止大出血，避免肾功能进一步损害，是一种安全有效的取石治疗方法。
【参考文献】
1 Stubbs AJ,Resnick MI,Boyce WH.Anatrophic nephrolithotomy in the solitary kidney.J Urol,1978,119（4）:457-460.
2 苏泽华，梅骅，陈子华.肾窦解剖新发现及其在结石手术中的应用.中华泌尿外科杂志，1987，8（5）：278-280.
3 梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，56-57.
作者单位： 441200 湖北枣阳,枣阳市一医院
（编辑：江 宇）