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【摘要】 目的 探讨老年人急性肠梗阻的原因及处理方法。方法 总结10年收治的65例经手术证实的60岁以上的急性肠梗阻患者的临床资料。结果 患者按引起肠梗阻的原因分布为：肠粘连26例，占40.0%；肠肿瘤24例，占36.9%；腹外疝10例，占15.4%；肠扭转4例，占6.2%；肠套叠1例，占1.5%。术后并发症12例，占18.5%。死亡2例，占3.1%。结论 老年人急性肠梗阻的主要原因为肠粘连，肠肿瘤和腹外疝也占相当的比例；加强围手术期处理可减少术后并发症及降低死亡率。
【关键词】 老年人；急性肠梗阻；治疗
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，随着人均寿命的逐年提高，需接受手术的老年患者也逐年增加，老年人肠梗阻病情发展快，治疗效果较差，因此如何提高诊断治疗水平、减少并发症，仍是外科需要讨论的问题。本文回顾10年收治并经手术证实65例老年人急性肠梗阻患者的临床资料，并探讨病因及报告处理过程如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男40例，女25例，年龄60~75岁，平均65.5岁，其中肠绞窄14例，占21.5%，梗阻并穿孔6例，占9.2%，并存高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、肺部疾病共13例，占20.0%。
1.2 病因 所有患者均经手术证实，术中发现按引起肠梗阻的原因分布为：肠粘连26例（40.0%），肠肿瘤24例（36.9%），腹外疝10例（15.4%），肠扭转4例（6.2%），肠套叠1例（1.5%）。其中肠肿瘤包括直肠癌5例，结肠癌17例（左半结肠癌11例，右半结肠癌5例，横结肠癌1例），胃癌小肠转移1年，结肠恶性淋巴瘤1例。腹外疝包括腹股沟斜疝7例，股疝3例，其中嵌顿疝8例。肠扭转包括乙状结肠扭转3例，横结肠扭转1例，其中扭转并穿孔1例。
1.3 手术方式 肠肿瘤行根治术15例，姑息切除6例，短路手术1例，单纯造瘘2例；肠粘连行粘连松解术22例，肠排列4例；疝患者中行肠切除吻合4例，肠扭转中有3例行肠切除吻合。
1.4 术后并发症 术后发生并发症12例，其中切口感染裂开2例，吻合口瘘1例，应激性溃疡1例，肺部感染3例，造瘘口狭窄1例，术后肠粘连2例，本组死亡2例：脓毒性休克合并多器官功能衰竭1例，术前误诊合并严重水电解质平衡紊乱1例。
2 讨论
2.1 病因 施超［1］报道347例老年急性肠梗阻的病因分析，认为肠粘连、肠肿瘤、腹外疝为老年肠梗阻的主要发病原因。本组肠粘连26例，占40％，其次为肠肿瘤24例，占36.9％。肠粘连多发于胃肠手术和阑尾切除术后，老年人因腹壁薄弱，常合并呼吸系统、泌尿系统疾病。腹外疝嵌顿也为肠梗阻的常见原因，本组10例。乙状结肠扭转与结肠系膜过长有关。张中声［2］统计326例结肠扭转的60岁以上者占65.4％。本组肠扭转居肠梗阻病因中的第4位。
2.2 处理 老年人急性肠梗阻可引起肠管本身及全身性病理生理改变，如梗阻未解除终将导致死亡，死亡原因主要为术前误诊及延误手术时间。为提高治疗效果，减少并发症，笔者有如下体会：（1）重视肠梗阻的早期病因诊断，老年性肠梗阻以肠粘连和肿瘤多见，病史除注意有无腹部手术史、腹部外伤史、盆腔炎外还应注意有无便血、腹痛及大便性状改变。腹外疝亦是常见病因应认真检查，尤其是女性患者要注意有无股疝，本组1例女性在门诊观察出现腹膜炎才发现股疝嵌顿，虽经手术切除坏死肠管，但因术前延误过久，终因合并严重水电解质紊乱而死亡，教训深刻。梗阻患者还应常规肛检，本组1例术前糖尿病合并肠梗阻，在内科治疗1周后经肛检才发现为直肠癌伴梗阻，术后出现脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。（2）积极治疗并存病，重视围手术期处理，纠正水电解质酸碱平衡，补充血容量纠正贫血及低蛋白血症，在有效地胃肠减压及使用广谱抗生素，积极准备手术的同时，对并存的高血压、糖尿病、冠心病、心律失常及肺部疾病应进行处理，请相关科室会诊。对营养不良的患者在术前要适当输血和营养支持，糖尿病患者注意术前、术中和术后的血糖测定，以减少并发症。术后常规行腹带包扎保护，并给予雾化吸入和化痰处理以减少肺不张及咳嗽引起的并发症，特别是全麻者更应重视。（3）术中处理：目的是要解除梗阻，对非肿瘤引起的梗阻患者，应尽量使手术简单有效，缩短手术时间，如为肿瘤引起的梗阻，则在一般情况允许的前提下争取根治性手术，情况较差者也应争取行一期根治切除及肠造瘘术［3］。对情况特别差者可考虑一期行近端造瘘远端封闭或行肠双口造瘘术。随着外科技术的提高、术中抗生素应用、术中肠道减压灌洗及支持治疗的改善，主张一期手术者越来越多［4］。本组15例，在切除肿瘤及坏死肠管后采用切除阑尾经回盲部顺行结肠灌洗，再做肠道重建，术后无瘘发生。但对一般情况特别差、梗阻时间长、贫血及低蛋白血症、肠壁高度水肿扩张、腹膜炎者，一期吻合应慎重，先行造瘘更为可靠，术毕应用稀碘伏或甲硝唑冲洗腹腔，并置双套管引流，必要时行减张缝合，防止切口裂开，术后应扩肛或肛管引流，以减少吻合口瘘的发生，造瘘者应一期开放。术后应进行心电监护、记出入量、维持水电解质平衡、继续胃肠减压、使用有效抗生素、输注血浆及白蛋白以消除肠壁水肿，保护主要脏器功能，应用静脉高营养，减轻负氮平衡，引流管拔出时间适当延长至1周。术后早期下床活动及应用中药大承气汤以减少粘连形成。
【参考文献】
1 施超.347例老年人急性肠梗阻病因分析.临床外科杂志，1996，4（3）：169.
2 张中声.老年急腹症学.天津：天津科学技术出版社，1997，301-303.
3 杨连粤，陶一明，韩明，等.结肠癌致肠梗阻手术治疗的经验.腹部外科，1997，10：153-154.
4 曲为恺，王宇.肠梗阻的诊断和治疗现状.中国胃肠外科杂志，1996，6（2）：122.
作者单位： 354200 福建建阳，建阳市立医院外一科
（编辑：于 伽）