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【摘要】 目的 探讨直肠中下段癌病例施行Dixon手术术后发生排尿障碍的原因和预防措施。方法 对直肠癌根治术中采用传统手术方法与全直肠系膜切除（TME）及不同程度保护盆腔自主神经（PANP）手术术后发生排尿障碍患者的资料进行回顾性分析。结果 直肠癌根治术后发生排尿障碍的原因有：（1）盆腔内脏器神经不同程度的损伤。（2）处理直肠侧韧带远离直肠壁的结果。（3）次全盆腔脏器切除后，盆腔空间增大，膀胱充盈时压力不足。（4）用PMOD分离输尿管周围组织时对输尿管延迟性损伤。结论 不同程度保留盆腔自主神经的手术方法，可减少直肠癌术后排尿障碍的发生率，术后系统治疗可提高其并发症的预防。
【关键词】 直肠肿瘤；排尿障碍
【Abstract】 Objective To evaluate the causes and preventive measures of urination disorders for patients with middle-lower rectal neoplasms following Dixon Operation.Methods Retrospectively,urination disorders were compared among groups of rectal surgery,TME and some extent of PANP.Results The causes of urination disorders after rectal surgery were as followers:pelvic splanchnic nerves injury at different levels,the consequences of dealing with rectal ligamentum laterale away from rectum’s wall,enlarged volumn of cavitas pelvis after removing all or parts of cavitas pelvis organs followed by bladder short of pressure,disconnected surrounding tissues with PMOD producing tardive injury.Conclusion Pelvic autonomic nerve preservation is effective to reduce urination disorders,and prevent complications.
【Key words】 rectal neoplasms;urination disorders
在直肠癌根治术中，由于吻合器及缝合器的运用，成功施行Dixon术的病例逐渐增多。现回顾性分析1994~2005年我院中下段直肠癌患者采用Dixon术治疗产生术后排尿障碍的14例病例，就并发症产生的原因、治疗转归和预防措施小结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14例患者中，直肠下段癌6例，中段癌8例。男9例，女5例。年龄30~73岁，中位年龄53岁。所有病例术前排尿功能正常。14例均行Dixon手术，后盆腔清除术7例［包括子宫和（或）双侧卵巢切除］。8例采用传统手术方式，6例采用全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）和不同程度的盆腔自主神经保留手术方法（pelvic autonomic nerve preservation,PANP）。14例中Duke’s A期6例，B期5例，C期3例。高分化腺癌7例，中分化腺癌4例，低分化腺癌3例。
1.2 方法
对直肠癌根治术中采用传统手术方法与全直肠系膜切除及不同程度保护盆腔自主神经手术后发生排尿障碍患者的资料进行分析。
1.3 术后排尿障碍情况
手术后发生排尿障碍的14例患者，开始均为尿潴留，1个月后有3例出现尿失禁，其中1例为假性尿失禁（张力性），2例为真性尿失禁。恢复自行排尿的时间是2例1个月，5例3~5个月，4例6个月，另3例超过1年，有1例患者需间断性导尿达1.5年。14例患者在发生排尿障碍1个月后均采用间断开放留置尿管，训练自主膀胱，并给予相关药物治疗。
1.4 随访
14例患者通过信访、电话和门诊复诊方式随访1~5年。
2 讨论
在直肠癌根治术中，无论传统手术方法和全直肠系膜切除及不同程度保护盆腔自主神经的手术方法，都有术后排尿障碍的病例发生，有文献报道直肠癌根治术后排尿功能障碍的发生率是7%~70%［1］。
在14例患者中，采用传统手术方式产生排尿功能障碍并发症者明显多于全直肠系膜切除加不同程度盆腔自主神经保护术式的患者。就其原因有：（1）传统直肠癌根治术中，直肠前后壁游离运用手法钝性分离，易造成经膀胱直肠韧带或子宫直肠韧带进入膀胱的盆腔自主神经的损伤。（2）在术中处理直肠侧韧带时，为减少肿瘤复发，远离直肠壁切断直肠侧韧带，也是产生术后排尿障碍的因素。（3）次全盆腔脏器切除的患者，由于盆腔间隙增大，膀胱充盈后压力不足，亦是排尿障碍发生的原因。（4）全直肠系膜切除中都运用普通电刀或刮吸刀操作，有时可对输尿管壁及其血供产生不全或延迟损伤，致排尿障碍发生。本文有1例患者术中对左侧输尿管下端有轻度损伤，术后排尿障碍6个月后恢复自行排尿，但术后10个月出现输尿管狭窄左肾积水。
对直肠癌根治术后出现排尿障碍的患者，经治疗大部分患者可能恢复自行排尿。笔者采取的措施有：（1）尽早加强自律膀胱的功能训练，促进膀胱压力反射的形成。（2）使用营养神经等相关药物，促使术中损伤的可修复神经新生。（3）手术中盆底重建中适当降低盆底平面，让小肠充填盆腔，缩小盆腔空间，间接增加膀胱充盈时的压力。
【参考文献】
1 Hojo K, Vernava AM, Sugihara K, et al. Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum,1991,34:532-539.
作者单位： 430050 湖北武汉，武汉大学医学院广慈医院普外科