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我院自1998年10月至今,对颅内血肿患者进行微创血肿粉碎清除,取得治疗护理成功,减少了开颅术给患者带来的创伤和经济负担,提高了患者的生存质量。现将护理方法介绍如下。
1 临床资料
本组患者共87例。男78例，女9例；年龄20~73岁；平均46.5岁，外伤性血肿52例，脑出血35例。痊愈65例，好转18例；中途转院4例，平均住院19天。
2 护理
2.1 意识的观察 意识是衡量颅内压增高程度的重要指标，也是护理的重点观察项目之一，是判断治疗效果的重要依据。神志障碍的程度观察（除意识清醒外）分意识模糊、浅昏迷、昏迷。近年来，我院把意识评分（格拉斯哥昏迷评分）应用到颅脑伤患者的观察中，及时有效地了解患者病情变化，有效地帮助了救治。如微创成功的患者意识很快由深昏迷转入浅昏迷，浅昏迷转清醒。如意识障碍逐渐加重，并伴有一侧瞳孔逐渐散大，对光反应迟钝，可能继发出血或引流管不在引流部位，提示颅内出血脑部受压，需立即通知医生行头颅CT复查，并根据CT提示结果做相应的处理。在观察意识的同时还应注意一些精神神经症状的变化，如有性格改变，动作异常、四肢自主活动，对疼痛的反应、排尿、呕吐等，判断颅内出血是否继续，还是颅脑伤以外的因素引起烦躁不安，如呼吸道不通畅引起缺氧，尿潴留引起膀胱过度充盈，所以根据情况进行相应处理。
2.2 活动性出血的观察与护理 一般情况下，4h后出血可自行停止。应密切观察血压高低情况，观察并记录引流液颜色和性质，如引流液呈血性，量渐增多，说明有活动性出血，应及时通知医生进行相应处理。可用0~4℃冰盐水加肾上腺素1~2mg，反复冲洗血肿腔，洗出液体无新鲜血液，说明出血已停止。再观察5~10min，开放引流管观察，还可以血肿腔内注入凝血酶200u，或按医嘱静脉滴注止血药。另外收缩压应保持在150mmHg左右，如收缩压高可继发脑出血。
2.3 呼吸、血压、脉搏的观察和护理 脑外伤或脑出血的患者都有不同程度的颅内压增高，出现生命体征二慢一高现象（即心率慢、呼吸慢、血压高），所以应每15~30min观察呼吸、血压、脉搏一次并记录。如血压正常、呼吸平稳，颅内压基本正常，说明引流效果好；如果引流血量多、血压下降，说明有活动性出血，必要时给予输血。保持呼吸道通畅，协助患者咳嗽、排痰，对神志不清的患者应及时清除口鼻腔中的分泌物，必要时行气管切开。每天2次口腔护理，如痰液黏稠，给予超声雾化，每日2次。给予中等浓度的氧吸入，观察吸氧效果，改善脑缺氧，降低脑血流量，预防脑水肿。
2.4 体位的护理 抬高床头15°~30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，深昏迷患者取侧位或侧俯卧位，以利口腔分泌物排出，保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸过屈会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压，根据病情定时翻身，或骨突部位交替垫上软枕，预防褥疮的发生。
2.5 引流管、袋的管理 单纯血肿引流时，将引流袋放在床旁低位引流，一般低于创腔30 cm。血肿破入脑时，在行血肿清除治疗以后，有多量脑积液经血肿腔内穿刺针引流出时，为防止颅内压过低，需将引流管的最高点高出患者头部上方10~15cm，减低流速，待颅内压平衡后再放低，以维持正常的颅内压，保持引流通畅。引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制患者头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管，严格遵守无菌操作原则。患者回病房后即在严格无菌条件下连接引流袋，每日定时更换引流袋（瓶），应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流脑室，注意保持整个装置无菌，必要时做脑脊液常规检查或细菌培养。
2.6 引流针眼及拔针的护理 术前剃光头发，严格无菌操作。术后每日针眼周围滴碘伏2次，拔管前一天应试行抬高引流袋（瓶）或夹闭引流管24h，以了解脑脊液循环是否通畅，有无颅内压再次升高表现。夹管后密切观察病情。如患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流袋（瓶）或开放夹闭的引流管，并通知医生。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流脑室引起感染。拔管后，针眼上用碘伏再次消毒，无菌纱布覆盖。
2.7 并发症的预防及护理 （1）预防颅内感染，按医嘱应用抗生素。患者翻身时注意颅脑引流管倒流，避免逆行感染。更换脑部引流袋（瓶）时应戴手套，接头处用碘伏消毒。（2）预防肺部感染，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身拍背，加强口腔护理，如痰液多不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入。（3）预防泌尿道感染，昏迷患者常有排尿功能紊乱，长期留置导尿管是引起泌尿系统感染的主要原因。所以要加强会阴部护理，定时放尿，以训练膀胱贮尿功能。（4）排除颅内压增高因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等。定时观察和记录患者意识，瞳孔和生命体征的变化，以掌握病情发展的动向。
作者单位： 334600 江西广丰,广丰县中医院
（编辑：陆 淼）