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［摘要］ 目的 对活跃期发生继发宫缩乏力的60例临床资料进行分析，探讨其发生的原因、处理方法和对母儿的影响。方法 所分析的60例病例均采用产程图监护产程，诊断宫缩乏力则即可行内诊检查，除外头盆不称后，分别给予人工破膜加静点缩宫素（简称甲方法）或人工破膜加静推安定及静点缩宫素（简称乙方法）。结果 经上述处理阴道自然分娩19例，阴道助产35例，阴道产共计54例，占90%；剖宫产6例，占10%。表明胎儿枕位异常是活跃期继发宫缩乏力的主要原因，也是手术产率增加的主要原因。随活跃期时间的延长，手术产率及新生儿窒息、产后出血、产道裂伤均相应增加。两种方法均有效地加强了产力，促使阴道分娩，降低了剖宫产率，两种处理方法相比，乙法比甲法缩短产程效果更明显。结论 产程活跃期出现继发宫缩乏力提示有难产的可能。此期间进行严密监护，并及时诊断宫缩乏力的原因，选择恰当的分娩方式对降低母儿并发症有重要的意义。
［关键词］ 活跃期；宫缩乏力；原因；处理
本文通过对我院产妇在产程活跃期发生继发宫缩乏力共60例临床资料的分析，探讨其发生原因、处理方法及对母儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年产妇在产程活跃期发生继发宫缩乏力共60例，均为初产妇。随机分为两组，甲组36例产妇，平均年龄（24±1.41）岁，平均孕周（39±0.63）周；乙组22例，产妇平均年龄（24±1.72）周，平均孕周（39±1.02）周。两组对比分析，产妇条件如年龄、孕周、产次等因素基本一致，具有可比性。
1.2 宫缩乏力的诊断标准 采用手触摸法，宫缩间隔≥3~4 min，持续时间<25 s，强度：宫缩最强时触压宫底有凹陷，同时伴有产程异常如宫颈扩张延缓或停滞等［1］。
1.3 方法 采用交叉型产程图监护产程，宫口开大3 cm为产程进入活跃期。产程图表现：活跃期延长6例，宫颈扩张延缓42例，活跃期停滞9例，胎头下降阻滞3例。
1.4 处理 先行内诊检查，除有头盆不称2例，直接行剖宫产术外，其余58例中甲组36例给予人工破膜加静点0.5%缩宫素（简称甲方法），乙组22例则采取人工破膜同时静推安定10 mg，再加静点0.5%缩宫素（简称乙方法）。
1.5 统计学方法 采用t检验和u检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 发生原因 枕位异常35例，占58.33%；产妇精神紧张、疲劳12例，占20.00%；巨大儿6例，占10.00%；早破水2例，占3.33%；其他5例，占8.33%。
2.2 发生率 我院2004年住院分娩共891例，产程活跃期继发宫缩乏力者60例，发生率为6.73%。
2.3 分娩方式 （1）自然分娩19例，占31.67%，其中4例内诊为枕横位，经前述甲、乙两种方法处理后转为枕前位经阴道自然分娩。（2）胎吸助产33例，产钳助产2例共计35例，占58.33%。其中25例为枕位异常，5例为宫缩乏力，为缩短第二产程行阴道助产术，5例为胎儿宫内窘迫。（3）剖宫产6例占10.00%，2例因头盆不称直接行剖宫产术，4例持续性枕后位经试产失败，行剖宫产术。
2.4 对母儿的影响 （1）产后出血：4例，占6.67%，同期我院产后出血率为1.47%。（2）软产道裂伤:18例，占30.00%，同期我院软产道裂伤发生率为7.90%，18例中侧切伤口上延11例，宫颈裂伤3例，小阴唇裂伤1例，会阴侧切+1度裂伤1例。另2例为剖宫产切口裂伤。（3）新生儿窒息：11例，占18.33%，同期我院窒息率为6.80%。11例中重度窒息2例，中度窒息5例，轻度窒息4例。
2.5 甲、乙两种方法的比较 见表1、表2。 表1 甲乙两种方法对产程的影响表2 甲乙两种方法对新生儿窒息及产后并发症的影响
3 讨论
3.1 枕位异常是活跃期继发宫缩乏力的主要原因，也是增加手术产的主要原因 本文60例继发宫缩乏力中35例为枕位异常，占58.33%。产力是决定分娩的主要因素之一，分娩过程中自始至终有良好的产力是至关重要的，良好的产力可以克服产道阻力推动胎儿下降直至娩出［2，3］。子宫收缩是临产后的主要产力，分娩过程中胎儿在产力的作用下在产道内逐渐下降并进行俯屈、内旋状，以便以其最小的儿头径线通过产道。当产妇精神紧张、疲劳等因素而致宫缩乏力时，推动胎儿下降的动力减弱，因而出现产程活跃期延缓或停滞，同时因产力不足儿头不能完成俯屈、内旋状因而形成枕位异常（枕横位或枕后位），此种经人工破膜静点缩宫素及静推安定处理效果良好。本文19例阴道自然分娩，其中也包括4例枕横位，而当产妇合并轻度骨盆异常或胎儿相对过大时，因产道阻力增加儿头不能完成上述机转，因此形成了持续性枕横位或持续性枕后位，枕位异常使儿头不能以最小的径线通过产道，因而更增加了产道阻力，同时因胎先露不能紧贴子宫下段及压迫宫颈引起神经反射性缩宫素释放，因而出现继发宫缩乏力。因有轻度头盆不称存在，人工破膜静点缩宫素及静推安定虽可以加强产力促使其阴道分娩，但阴道助产率增加。本文35例枕位异常中6例剖宫产，25例阴道助产，仅4例阴道自然分娩。因此产程活跃期出现继发宫缩乏力时必须及时行内诊检查，了解有无骨盆异常，特别是中骨盆异常，同时了解胎儿枕位情况，除头盆不称者应及时行剖宫产术外，应根据分娩四要素，综合分析造成阻力增加的原因，充分估计其阴道分娩的可能性，以便选择恰当的分娩方式。
3.2 对母儿的影响 母婴并发症明显增加。如新生儿窒息、产后出血、产后继发贫血、产道裂伤均较我院同期发生率增高，并随产程活跃期时间延长，发病率增加。这是由于活跃期宫缩乏力使产程相对延长，胎儿头压迫产道时间增加，使局部组织水肿变脆易撕裂，宫颈水肿失去弹性；同时子宫收缩无力，使胎盘娩出后血窦不能及时关闭，产道裂伤也增加了产后出血量。因为产出后血量增加，产后继发贫血者增多。胎儿因产程时间延长，子宫收缩造成的缺氧时间增加，同时因合并枕位异常使胎儿下降的阻力增大，新生儿窒息的发病率增高。
3.3 人工破膜、静点缩宫素、静推安定可有效地增加产力促使产妇经阴道分娩，从而降低了剖宫产率 自然分娩中宫口扩张停滞或延缓剂相对性头盆不称大多是由于产力不足所致，适时适量的缩宫素静脉滴注可降低剖宫产率［4］。本文60例宫缩乏力中，经人工破膜、静推安定及静点缩宫素加强产力后，阴道产54例，占90.00%，剖宫产6例，仅占10.00%，明显低于我院同期剖宫产率（我院同期剖宫产率为42.41%）。
人工破膜可使宫缩加强。破膜后宫缩时压力作用于胎头最大周径并增加后羊水对胎头的推力，而前羊水阻力消失使胎先露紧贴宫颈内口及子宫下段并通过宫颈反射性的缩宫素释放加强子宫收缩。破膜和刺激宫颈及子宫下段可使前列腺素的分泌增加，从而提高子宫对缩宫素的敏感性。破膜后由于羊水流出，子宫容量减少，子宫肌纤维缩短且张力升高，宫腔内压力升高促进产程进展。人工破膜后观察宫缩情况，强度不够者则需要静点缩宫素。缩宫素是诱发分娩的首选药，对子宫有高度的特异性，引起子宫平滑肌收缩。安定具有镇静、催眠、抗惊厥及较强的肌肉松弛作用，其可抑制儿茶酚胺的分泌，后者有子宫收缩抑制作用，同时安定可选择性地松弛子宫颈平滑肌，解除子宫颈口痉挛并加快宫颈口扩张速度，缩短产程。因此人工破膜加静点缩宫素或人工破膜加静推安定加静点缩宫素均可有效地加强宫缩，促使产妇经阴道分娩，降低剖宫产率。比较两种处理方法虽然新生儿窒息、产后出血及产道裂伤发生率无明显差异，但宫颈扩张的速度乙方法比甲方法快，平均产程活跃期时间乙方法较甲方法明显缩短，因此认为人工破膜加静推安定加静点缩宫素为处理产程活跃期继发宫缩乏力的最佳治疗方案。
总之，产程活跃期继发宫缩乏力导致了产程异常，使母儿并发症增加。胎儿枕位异常是继发宫缩乏力的主要原因。在产程中严密监护，出现宫缩乏力及时行内诊检查分析其原因，选择恰当的分娩方式。除外头盆不称后采用人工破膜加静推安定加静点缩宫素加强宫缩效果最佳。
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5 凌萝达.头位难产.重庆：重庆出版社，1990，13-92.
作者单位： 100071 北京，北京丰台医院妇产科
（编辑：于 伽）