亚低温联合丁咯地尔防治脑出血后缺血性脑损害的临床观察研究

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　　［摘要］  目的  观察亚低温联合丁咯地尔治疗脑出血和预防出血后缺血性脑损害的疗效。方法  将我院2002年4月~2003年10月住院的206例急性脑出血患者随机分为两组，两组综合治疗相同，治疗组加用亚低温联合丁咯地尔治疗，分别与入院当日、住院后3天、第28天行头颅CT检查，观察继发脑梗死病灶大小，并对神经功能缺损进行评分，评价临床疗效。结果  （1）4周后治疗组出现新梗死者9例（9.0%），对照组34例（32.1%），治疗组明显高于对照组（P＜0.01）；（2）临床疗效：治疗组总有效率91.0%，对照组62.3%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。结论  亚低温联合丁咯地尔防治脑出血后缺血性脑损害效果显著，值得推广。

    ［关键词］  亚低温；丁咯地尔；脑出血后缺血性脑损害；临床疗效

       脑出血后在血肿周围及远隔区域可出现广泛局部脑血流（rCBF）下降，导致缺血性脑损害［1］。笔者用亚低温疗法联合药物盐酸丁咯地尔注射液治疗脑出血，同时观察其预防缺血性脑损害的情况共100例，取得满意效果，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  以2002年4月~2003年10月住院的206例脑出血患者为研究对象，均符合全国第四届脑血管病学学术会议修订的诊断标准并经颅脑CT证实，且均为急性期。随机分为治疗组（100例）和对照组（106例）。治疗组男64例，女36例；年龄35~86岁，平均（64.5±8.8）岁；出血量≤30 ml 41例，30~50 ml 59例；基底节出血62例，脑叶出血19例，丘脑出血10例，小脑出血5例，脑干出血4例。对照组男69例，女37例；年龄33~82岁，平均（62.3±7.9）岁。两组病情程度、发病到开始治疗时间基本相同。两组均除外蛛网膜下腔出血、混合性脑卒中、脑出血破入脑室、原发脑室出血及出血量＞50 ml需手术治疗。

    1.2  方法

    1.2.1  治疗方法  两组综合治疗相同（给予降颅压、调整血压、脑保护剂应用及防止并发症等治疗），行心电、血压、呼吸、脉搏、瞳孔等项目监护。治疗组于综合治疗同时，立即亚低温治疗，在此基础上于出血后3~7天（确定无继续或再出血）加用盐酸丁咯地尔（哈尔滨加滨药业公司出品）100~150 mg静滴，每天1次，共14天。亚低温具体方法：头部置HGT-200型亚低温颅脑治疗仪，并背部置冰毯，腋下、腹股沟等大动脉部位外敷冰袋，保持肛温在33℃~34℃，若温度达不到，可加用半量冬眠合剂；亚低温治疗持续时间为48~72 h。复温方法：逐步复温，先停药物，再撤冰袋和冰毯，最后去颅脑降温仪，24 h达正常体温。

    1.2.2  观察项目  两组患者均于入院当日、住院后第3天、第28天各行颅脑CT检查1次，与入院当日CT对比除外继续出血，并除外原有梗死灶。以第28天新增加的梗死灶列入继发脑梗死病灶。单层面直径≤2.0 cm，为小梗死灶；直径＞2.0 cm为大梗死灶。

    1.2.3  诊断标准及疗效评定标准  两组分别于入院当时、入院第28天后据爱丁堡—斯堪的那维亚评分法对病人的神经功能缺损进行评分，15~30分为中度功能缺损，30~45分为重度功能缺损。疗效按评分法的神经功能缺损分值的减少（功能改善），并结合病人的生活状态（病残程度）进行判定。基本痊愈≥80%；显著进步≥60%~80%；进步≥20%~40%，无变化≤20%，恶化≤-10%。

    1.2.4  统计学方法  组间数据比较采用χ2检验，t检验。

    2  结果

    2.1  治疗后两组脑缺血比较  4周后治疗组中出现新梗死者9例（9.0%），其中大梗死1例（11.1%），小梗死灶8例（88.9%）。对照组出现新梗死灶34例（32.1%），其中大梗死灶7例（20.6%），小梗死灶27例（79.4%）。两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。

    2.2  两组临床疗效比较  入院第28天时治疗组显效率为77.0%，总有效率91.0%，对照组显效率35.8%，总有效率62.3%，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。表1  两组治疗28天后临床疗效注：与对照组比较，*P＜0.01

    2.3  亚低温联合丁咯地尔治疗的安全性  治疗组100例病人在治疗过程中均无寒战、心率减慢、血压下降、心律失常、呼吸减慢、出血倾向等不良反应，生命体征平稳，可初步认为亚低温联合丁咯地尔治疗脑出血安全性较高。

    3  讨论

    3.1  脑出血影响预后的因素  有血肿的直接破坏作用、周围脑组织水肿、颅内压增高等。近年来，不论在动物实验或临床研究中均已证明，脑出血后存在广泛的rEBF下降［1，2］，而非仅限于血肿周围，甚至出现在远隔区和对侧大脑半球。这种缺血性损害可导致脑梗死灶的形成，同时，脑出血急性期患者血液呈高凝状态。此时，rCBF减少，更易致新的梗死灶出现。由于缺血周围的低灌注在水肿形成及神经无损害中的重要性，因而脑出血后预防和治疗缺血性脑损害的有效措施是加强缺血脑组织的神经保护和改善缺血，阻断缺血引起的病理生理改变、挽救半暗带。

    3.2  脑保护机制  近年来研究表明，亚低温可降低脑细胞新陈代谢和氧耗，诱导缺血耐受，抗神经细胞凋亡［3，4］，其脑保护机制为：（1）抑制代谢率，维持脑血流量；（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；（3）减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；（4）减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复；（5）促进细胞间信号传递的恢复，刺激再生即早基因的形成；（6）抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取［5］。

    3.3  改善缺血的有效方法  即早期应用血管扩张剂和降低血黏度药物。盐酸丁咯地尔具有非特异性的抑制血管平滑肌α-肾上腺素能受体、弱的非特异的钙离子拮抗剂、改善红细胞变形性、抑制血小板聚集、有效的增氧功能、加强ATP产生等多种药理作用，同位素示踪检测说明其能改善受损脑血管的微灌注，不引起“盗血”现象［6］。笔者应用盐酸丁咯地尔治疗脑出血后缺血性脑损害是安全有效的。

    3.4  亚低温作为无创物理疗法疗效确切，无副作用  在确定无继续出血后联合化学药物疗法，改善循环，有效地预防和治疗脑出血后缺血性脑损害。笔者应用亚低温联合盐酸丁咯地尔预防脑出血后缺血性脑损害疗效显著，4周后治疗组脑梗死发生率9.0%，明显低于对照组32.1%（P＜0.01），且无明显不良反应，故笔者认为亚低温联合丁咯地尔应用是防治脑出血后缺血性脑损害的有效的、安全的措施，值得推广应用。

    ［参考文献］

    1  郭富强，杨友松，宋文忠.尼莫地平对脑出血患者局部脑血流、脑水肿及不同时间用药临床变化的影响.临床神经病学杂志，2001，14：16.

    2  汤继宏.脑出血后脑缺血性改变研究进展.临床神经病学杂志，1996，9：253.

    3  Huang FP,Zhou LF.Effects of middle hypothermia on the change of cerebral blood flow,brain blood barrier and neuronal injuries following reperfusion if focal cerebral ische-mia in rats.Chin Med J Engl,1998,111:368.

    4  Maier CM,Sun GH,Kunis D,et al.Delayed induction and long-tern effects of mild hypoth-ermia in a focal moder of transient ischemia:neurololgical outcome and infarct size.J Neurosury,2001,94:90.

    5  王德生，张守信.亚低温脑保护.北京：科学出版社，2002，56.

    6  Dubourg A,Scamuffa RF.An experimental overview of a new vasoactive drugs:buflomedil HCI.Angiology,1981,32:663.

   作者单位： 273500 山东邹城，邹城市人口与计划生育局

  （编辑：魏  冉）