盐酸戊乙奎醚复合咪达唑仑作为小儿氯胺酮麻醉前用药的临床观察

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　　［摘要］  目的  观察盐酸戊乙奎醚（长托宁）复合咪达唑仑（力月西）作为麻醉前用药，在小儿氯胺酮麻醉中对血压、心率的影响及镇静程度和麻醉苏醒期的精神反应情况。方法  40例ASA Ⅰ~Ⅱ级3~6岁患儿随机分为长托宁组和阿托品组，每组20例，均行氯胺酮静脉麻醉。记录各时点的MAP、HR、SpO2，观察患儿用长托宁或阿托品复合力月西后的镇静程度和苏醒期的精神反应情况。结果  两组病例用药后的镇静程度及麻醉苏醒期的精神反应情况比较差异无显著性（P＞0.05）。HR、MAP与基础值比较，阿托品组用药后HR明显增快，MAP升高（P＜0.05）；长托宁组HR、MAP基本不变。氯胺酮麻醉后，阿托品组HR显著增快，MAP显著升高（P＜0.01），长托宁组HR、MAP略有上升，但差异无显著性（P＞0.05），其中HR未超过基础值。结论  长托宁或阿托品复合力月西作为小儿氯胺酮麻醉前用药，均可产生良好的镇静作用，减少麻醉苏醒期的精神反应，但长托宁可使患儿HR、MAP保持稳定，较阿托品更适合作为小儿氯胺酮麻醉的麻醉前用药。

    ［关键词］  长托宁；阿托品；力月西；氯胺酮；麻醉前用药

       Observation on penehyclidine hydrochloride combined midazolam before children underwent narcotic ketamine anesthesizing

    BAI Jin-jun,WAN Cai-hong.Department of Anesthesiology,Pinggu Hospital,Beijing 101200,China

    ［Abstract］  Objective  To observe effects of penehyclidine hydrochloride combined midazolam before children underwent narcotic ketamine anesthesizing.Methods  Forty children,aged 3~6 years,ASA Ⅰ~Ⅱ,were randomized into penehyclidine hydrochloride group and atropine group,20 cases each.40 cases were administered narcotic ketamine MAP,HR and SpO2 were observed.Results  The sedative effects and mental reaction after anesthesizing were not markedly differences in the two groups （P＞0.05）.In atropine group,HR was increased markedly （P＜0.01）.HR and MAP were unchanged in penehyclidine hydrochloride group.In atropine group,HR was increased,MAP was elevated after narcotic ketamine administering.And in penehyclidine hydrochloride group,HR and MAP were increased slightly （P＞0.05）.Conclusion  The remedy in this study is a well medication pre-anesthesizing in children to maintain HR and MAP and to decrease mental reaction in the wakening period.

    ［Key words］  penehyclidine hydrochloride;atropine;midazolam;ketamine;pre-anesthetic medication

    氯胺酮具有优良的镇静、镇痛作用，目前在小儿麻醉中占有重要地位。但氯胺酮有兴奋交感神经系统，使患者心率加快、血压升高等副作用。合理选择麻醉前用药，能够有效地减轻氯胺酮的副作用，确保围术期安全。长托宁是一种新型的M胆碱能受体阻滞剂，可选择性阻断M1、M3受体，对M2受体作用不明显，故对心率影响较小。力月西为短效苯二氮类药物，具有镇静、催眠和顺行性遗忘作用。本研究拟对长托宁或阿托品复合力月西作为小儿氯胺酮麻醉前用药的效果进行比较。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择小儿外科择期手术患儿40例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄3~6岁，体重13~20 kg，其中斜疝29例，鞘膜积液11例。随机分为长托宁组和阿托品组，每组20例，均于术前8 h禁食，4 h禁饮。

    1.2  方法  患儿在病房建立静脉通路，待情绪稳定后接入手术室，静脉注射长托宁0.01 mg/kg或阿托品0.01 mg/kg，力月西0.1 mg/kg，5 min后静注氯胺酮2.0 mg/kg。麻醉过程中保持患儿自主呼吸，经面罩持续吸氧，术中若出现体动、呛咳等情况视为麻醉减浅的表现，追加氯胺酮1.0 mg/kg。手术结束待患儿苏醒到能睁眼、开口或回答自己姓名时送回病房。

    1.3  监测指标

    1.3.1  镇静程度  于静注长托宁或阿托品复合力月西5 min后采用Ramsay改良分级法［1］进行镇静程度评价：0级：清醒；1级：困倦，但反应好；2级：入睡，但可唤醒；3级：入睡，唤醒和对话困难；4级：对疼痛有运动反应，但无言语对答。1~2级视为镇静良好，3~4级视为镇静过度。同时观察手术结束后麻醉苏醒期患儿的精神反应情况。

    1.3.2  监测指标及方法  采用惠普监护仪监测患儿的HR、MAP、SpO2，记录如下各时点的数据：基础值（入室）、给药后2 min、5 min，氯胺酮麻醉后2 min、5 min、术毕。

    1.4  统计学方法  所有数据以均数±标准差（x±s）表示，经SPSS 10.0软件处理，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。

    2  结果

    2.1  一般资料比较  两组患儿性别、年龄、体重、手术时间、麻醉苏醒时间均差异无显著性（P＞0.05）。

    2.2  镇静程度  长托宁组1级14例，2级6例；阿托品组1级15例，2级5例；两组均镇静良好，差异无显著性。两组也均未出现麻醉苏醒期的精神症状。

    2.3  两组患儿入室后各监测指标比较  两组患儿入室后情绪基本稳定，HR、MAP、SpO2的基础值组间比较差异无显著性（P＞0.05）。用药后HR、MAP与基础值比较，阿托品组HR明显增快，MAP升高（P＜0.05）；长托宁组HR、MAP基本不变。氯胺酮麻醉后，阿托品组HR显著增快，MAP显著升高（P＜0.01）；长托宁组HR、MAP略有上升，但差异无显著性（P＞0.05），其中HR未超过基础值。两组SpO2各时点值差异无显著性（P＞0.05），见表1。 表1  两组各时点的HR、MAP、SpO2注：与基础值比较△P＜0.05，#P＜0.01；组间比较，*P＜0.05

    3  讨论

    氯胺酮具有镇静、镇痛和遗忘作用，在临床剂量，只要静注速度适当，有对呼吸影响较小的特点。但氯胺酮通过兴奋交感神经系统呈现出对心血管系统的刺激作用，表现为心率增快、血压升高，此外氯胺酮可引起涎腺及气管内腺体分泌物增加，使气道阻塞的危险性增加，而且在苏醒过程中，常出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐惧感等［2］。麻醉前应用抗胆碱药复合苯二氮类药物，可预防术中自主神经系统不良反射的发生；抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，减少术后肺部并发症的发生；减轻患者紧张焦虑的情绪［3］。本研究结果显示抗胆碱类药物复合苯二氮类药物，作为小儿氯胺酮麻醉前用药，其镇静程度优良，而且无一例出现麻醉苏醒期的精神反应，与苯二氮类药物可以缓解氯胺酮的心血管系统反应和减少麻醉苏醒期的精神反应［4］相一致。

    目前临床常用的抗胆碱药阿托品，对毒蕈碱（M）受体的三个亚型（M1、M2、M3）无明显的选择性。人体内的M1受体主要分布在中枢神经，M2受体主要分布在心脏和神经突触前膜，M3受体主要分布在平滑肌和腺体［5］，阿托品作用于M1、M3受体引起迷走神经反射抑制和腺体分泌抑制的同时，也作用于M2受体，引起心率增快、血压升高，该副作用与氯胺酮的心血管兴奋作用发生协同效应，进一步加快心率和升高血压，严重者可致心律失常，在本次观察中阿托品组患儿心率增快、血压升高的事实充分证明这一点，个别患儿心率由90次/min升高至160次/min，这是非常危险的状态。

    长托宁是中国军事医学科学院毒物药物研究所研制的新型抗胆碱药，它能阻断乙酰胆碱对中枢和外周毒蕈碱（M）受体的激动作用。对M受体亚型具有选择性，能选择性地作用于M1和M3受体，对M2受体无明显作用［6］。与传统的抗胆碱药相比，对心血管功能影响轻微，同时通过中枢反馈而使心率双向调节在安全范围内［7］。因此，长托宁在有效地保持呼吸道干燥，防止喉支气管痉挛的同时，避免了协同强化氯胺酮所致的心率加快、血压升高的副作用。本文的观测结果显示，长托宁组应用氯胺酮后，血压、心率略有升高，但心率并未超过其基础值，与上述理论观点相符合。也有学者认为，长托宁对抗氯胺酮所致的心率加快、血压升高的机制在于抑制大脑皮层，减轻对大脑刺激的反应；强调自主神经使交感神经恢复常态，减少肾上腺素和去甲肾上腺素分泌；解除血管平滑肌痉挛，降低外周血管阻力［8］。

    4  结论

    长托宁或阿托品复合力月西作为小儿氯胺酮麻醉前用药，可减少唾液及呼吸道腺体的分泌，消除患者紧张焦虑的情绪，减少患者麻醉苏醒期的精神反应。由于长托宁对心脏的M2受体作用不明显及心率的双向调节作用，故不增加心率及心肌耗氧，所以长托宁复合力月西是目前较为理想的小儿氯胺酮麻醉前用药。

    ［参考文献］

    1  Berggren L, Eriksson I, Mollenholt P, et al. Sedation for fibreoptic gastroscopy: a comparative study of midazolam and diazepam. Br J Anaesth,1983,55:289-296.

    2  杭燕南，庄心良.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，267-269.

    3  谢荣.麻醉学，第3版.北京：科学技术出版社，1994，200-203.

    4  王若松.静脉麻醉学与药物输注学.北京：人民军医出版社，2001，51.

    5  韩济生.神经科学纲要.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，342-343.

    6  陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社，2000，342-346.

    7  牛文忠，高占国.3-（-2-羟基-2-环戊基-2苯基-乙氧基）奎宁环胺及其光学异构体与外周毒蕈碱性受体的结合性.中国药理学与毒理学杂志，1999，13（1）：5-8.

    8  杨国栋.微循环障碍与莨菪类药物的临床应用学.北京：人民卫生出版社，1989，523.

     作者单位： 1 101200 北京，北京市平谷区医院麻醉科

    2 100029 北京，首都医科大学附属安贞医院体外循环科

　　  （编辑：江  枫）