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［摘要］ 目的 探讨各种经尿道手术后出现膀胱痉挛性疼痛的原因和治疗方法。方法 回顾分析532例经尿道手术后出现膀胱痉挛性疼痛观察和药物治疗情况。结果 膀胱痉挛性疼痛是由多种原因所致膀胱平滑肌无抑制收缩引起，经用山莨菪碱（654-2） 10~20 mg肌注治疗，可获得理想的缓解效果。结论 对经尿道手术后，导尿管须妥善管理，膀胱腔内血凝块、坏死组织要及时清除，出现膀胱痉挛性疼痛时应考虑合理应用654-2，以期达到缓解的目的。
［关键词］ 经尿道手术；膀胱无抑制收缩药物
2001年7月~2006年2月，我院施行的泌尿外科手术病例中，对344例前列腺增生患者施行经尿道前列腺切除术（TUR-P），188例膀胱癌患者施行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）。术后有300例出现膀胱痉挛性疼痛，合理给予654-2，度冷丁、非那根肌注后症状均有明显的缓解，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将患者分为两组，即前列腺增生组与膀胱癌组。344例前列腺增生患者，年龄60~89岁，平均72岁，均有夜尿增多、尿等待、尿不尽感等典型的临床表现，42例患者出现尿潴留。经直肠B超（TRUS）测量前列腺体积总腺体31.4~88.2 ml，内腺15~75 ml。诊断为前列腺增生。膀胱癌患者188例，年龄40~80岁，平均59岁，男104例,女84例。以无痛性肉眼血尿为主要临床表现，经B超或膀胱镜检查为膀胱肿瘤，分期为T1~T2a。
1.2 方法 前列腺增生组患者在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺切除术（TUR-P）。术毕三腔尿管气囊置入膀胱内，注水30~45 ml牵引压迫止血，术后生理盐水持续冲洗。经观察统计，206例患者于麻醉作用消失后至术后5天出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛伴尿意紧迫感，发生率约为60%。在出现症状的患者中有175例予以山莨菪碱（654-2） 10 mg肌注治疗后症状迅速缓解达8~9 h，有效率为85%。31例654-2治疗后仅能缓解30 min~2 h，加用度冷丁50 mg、非那根25 mg肌注疼痛缓解。膀胱癌组患者均在连续硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），术后放置三腔导尿管，术后根据尿液情况予以生理盐水持续冲洗。经观察统计，其中有94例患者于麻醉作用消失后至手术后3天出现痉挛性疼痛及尿意紧迫感，发生率达50%。在出现症状后予以654-2 10 mg肌注治疗75例明显缓解，有效率为80%。19例加用度冷丁50 mg、非那根25 mg后缓解。
2 结果
应用654-2治疗的大部分患者的症状均获得缓解，痉挛性疼痛发作时间间隔明显延长，654-2效果欠佳的病例中，使用度冷丁、非那根效果满意。经尿道前列腺切除术（TUR-P）患者较行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）患者发生率高、症状重。一般患者在术后3~4天即可完全控制，停用药物后也不发作。全部患者均于术后8 h后进食流质。使用652-2时部分患者出现口干、面红等不良反应，所有患者使用654-2均未出现血压下降、心率改变等变化。在膀胱痉挛性疼痛未出现或易控制的患者中，膀胱冲洗液转清时间平均为2天;不易控制者转清时间平均为4天。
3 讨论
在经尿道前列腺切除术（TUR-P）麻醉作用消失后，患者常可出现尿意紧迫感，膀胱逼尿肌出现间歇性无自主性收缩，患者感觉为膀胱阵发性痉挛性疼痛，有时可放射至尿道口，同时出现冲洗不畅，冲洗液血色加深，冲洗液从尿管周围流出，部分严重的患者5~10 min左右即发作1次，以往理论认为出现上述症状均为不稳定性膀胱所致。根据统计资料不稳定膀胱发生率为52%~82%［1］，而膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）麻醉作用消失后亦出现膀胱痉挛性疼痛。笔者认为经尿道术后出现的膀胱痉挛性疼痛与下列因素有关:（1）术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱；（2）术后气囊压迫止血，造成膀胱颈部和三角区持续性压力改变；（3）尿管直接刺激膀胱，通过调整尿管位置可减轻症状；（4） 膀胱内有血凝块，脱落的坏死组织致引流不畅，致使膀胱腔充盈过度，诱发膀胱不自主收缩；（5）长时间保留导尿管，发生膀胱三角区炎症；（6）气囊压迫及久置导尿管致膀胱颈及尿道水肿；（7）术后受损的逼尿肌舒张功能下降，致膀胱内压升高，诱发膀胱自主收缩；（8）前列腺摘除术后尿道创面尚未完全恢复。在术后拔除导尿管后，膀胱痉挛多不发作。鉴于上述观察可能的原因，我们除了术中仔细止血和清除切除组织，及时冲洗保持冲洗畅通防止膀胱内出血形成大块血凝块，放松牵引压迫止血气囊外，仍出现膀胱痉挛则给予药物治疗。在临床治疗中，一般先予以654-2治疗，大部分获得满意疗效。654-2为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似。654-2的作用与用途基本相同，惟后者的副作用略大。两者都可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体（如唾液腺）分泌的作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状。口服吸收较差，故肌注或静脉滴注效果较好。654-2对平滑肌有较强的解痉作用，可解除平滑肌痉挛抑制收缩，而缓解疼痛。度冷丁为中枢性止痛剂，用后虽然能减轻患者疼痛症状，但不能抑制膀胱收缩，故建议在654-2使用后，再加用可提高治疗效果和延长缓解时间。根据报道［2］ ，临床中可在术后留置硬膜外导管予以注射少量吗啡及布比卡因，亦可收到较好疗效，认为吗啡可阻断疼痛的刺激;布比卡因可阻断脊椎的反射弧，可消除逼尿肌的无抑制收缩，解除膀胱痉挛性疼痛。但此方法有硬膜外导管护理要求严格，导管折断和硬膜外腔感染等并发症，不宜广泛推广。如感染因素存在，则加强抗感染治疗，可同时加用中成药如热淋清、舒泌通等来减轻炎症及水肿。因此，在经膀胱术后出现的痉挛性疼痛的治疗中，应根据患者不同情况使用合理方法及药物获得较佳效果，以减轻患者的痛苦。
［参考文献］
1 梅华.泌尿外科手术学，北京:人民卫生出版社，1998，431.
2 宋波.硬膜外注射吗啡在前列腺摘除术后的应用.中华泌尿外科杂志，1991，12（6）:452-454.
作者单位： 650032 云南昆明,昆明市昆华医院泌尿外科
（编辑：乔 雨）