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［摘要］ 本文报告1例婴儿糖尿病酮症酸中毒的护理。包括:病情观察及护理;用药的护理;有针对性的心理护理。经过10天的精心治疗和护理，患儿血糖控制良好,带混合胰岛素出院继续治疗。
［关键词］ 糖尿病酮症酸中毒；婴儿；护理
糖尿病是一种常见的有一定遗传倾向而病因不详的内分泌代谢性疾病［1］，我国发病率仅为3%［2］。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并发症。它是体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的综合征，是糖尿病的主要死亡原因［2］。有报道，40%婴幼儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状［3］。我院于2005年1月收治1例婴儿糖尿病酮症酸中毒患儿,经过10天的精心治疗和护理好转出院。
1 临床资料
患儿，男，4个月。因发热3天，咳嗽伴气促2天“拟急性支气管炎”入院。病史特点：孕33周，早产出生体重1500 g，平素吃奶可，体重增加不理想。近两天咳嗽，发热伴气促加重，一直肺炎常规治疗护理。治疗2天后患儿突然出现神志不清，面色苍白，眼眶凹陷，反应迟钝，皮肤弹性差，哭声低，呼吸增快深长。急查血气分析示pH 6.818，Hb 8.4 g/dl,ABE -30.3 mmol/L,血钠149 mmol/L,血氯133 mmol/L,血糖36.4 mmol/L。追问家族史，其姑姑是糖尿病患者。立即将患儿置于抢救室内，补液，胰岛素应用，严密监测血糖、尿糖，纠酸补钾吸氧等治疗，第2天血糖控制较理想，患儿神志较清，第10天出院。
2 护理
2.1 病情观察 本例患儿病情较隐匿，以发热咳嗽气促为主要表现，临床表现不典型，年龄小，容易漏诊，误诊，所以我们应严密病情观察。本例患儿直至出现神志不清，呼吸增快深长，脱水貌，才开始考虑糖尿病酮症酸中毒。在日常护理工作中，严密观察神志、瞳孔、呼吸中的酮味、尿量的观察，都有助于早期发现。本病患者不及时抢救很快会危及生命。
2.1.1 酮症酸中毒 表现为嗜睡、恶心、呕吐、腹痛、深长呼吸、有酮体味。本例患儿一直肺炎常规治疗护理两天后患儿突然出现神志不清，面色苍白，眼眶凹陷，反应迟钝，皮肤弹性差，哭声低，呼吸增快深长。结合血气报告并追问家族史诊断该患儿已出现糖尿病酮症酸中毒。
2.1.2 低血糖 糖尿病用胰岛素治疗发生低血糖是由于胰岛素用量过多或注射胰岛素后未能按时进餐,出现面色苍白、心悸、出汗、饥饿感、头晕、震颤等,严重时可发生低血糖昏迷或惊厥，抢救不及时可引起死亡。反复低血糖发作可引起脑功能障碍或发生癫痫。本例患儿在此次治疗过程中未出现低血糖表现。
2.1.3 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 婴幼儿糖尿病较少见。病人多数先有神经系统的疾病。并应与医源性注射高张葡萄糖盐水引起的高血糖渗性昏迷相区别。前者血糖常>28~54 mmol/L（500~1000 mg/dl）,血Na>145 mmol/L,血浆渗透压>310 mmol/L,有时达>370 mmol/L,有脱水及昏迷,无酸中毒。治疗需用等渗或高渗的液体。死亡率高。
2.2 用药的护理
2.2.1 液体疗法 脱水是渗透性利尿的结果。本例患儿皮肤弹性差，眼眶凹陷，患儿有明显的脱水症，快速补液是成功的关键。一般先补等渗盐水，第1 h 20 ml/h,第2 h~第8 h 10ml/（kg·h）。补液同时要预防心衰、脑水肿及溶血发生。本例患儿存在着明显的代酸和低钾，给予5% NaHCO3纠酸及及时补钾。同时要严密监测血气分析，随着胰岛素的应用，酸中毒可自行恢复，以免纠错过度。
2.2.2 纠正酸中毒 监测血气，pH＜7.2才使用5%碳酸氢钠。
2.2.3 胰岛素的应用 治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）的关键是及时应用胰岛素。立即建立两路静脉通路，一路补液，另一路静注胰岛素0.1 u/kg，然后0.1 u/（kg·h）应用微量泵持续均匀输入降血糖，血糖降至16.7 mmol/L给予5%葡萄糖滴入，同时胰岛素剂量降至0.05 u/（kg·h）。在使用胰岛素过程中谨慎低血糖的发生。主要表现为头晕、饥饿感、心慌，诊断并不难。但本例患儿是4个月后的婴儿，不会诉说，只能通过加强巡视以查看患儿皮肤温湿度、反应情况、四肢肌张力情况，每30 min血糖监测结果来判断。按监测结果及时调整胰岛素的用量。应用皮下注射者，注射后3~4 h，普通胰岛素在半夜或次晨早餐前易发生低血糖，故在此期间加强观察增加血糖监测，以便及时加餐和减少胰岛素的用量，以免不良后果。同时应注意血糖不能下降过快，一般控制在3~4 mmol/（L·h）。血糖下降过快带来血浆渗透压的急剧偏移可造成急性脑水肿。
2.3 心理护理 患儿年龄小，糖尿病又是终身疾病［4］，不能根治。患儿家属一时难以接受残酷的现实，会出现悲伤、愤怒、绝望的心理，向家属详细讲解疾病的发生、发展和转归，使其对本病有一正确认识。告诉家属糖尿病已不是不治之症，通过饮食控制，适当的运动，正规使用胰岛素，家长的支持和精心照顾，孩子可像同龄人一样健康成长。
2.4 健康教育 教会家长血糖仪的使用方法及血糖的监测和结果的判断，每次喂养前后均应监测血糖，不要随意增减食物摄入。加强体育锻炼，但避免剧烈高强度运动，最好安排在早餐或晚餐后30 min~1 h，时间20~30 min不超过1 h。协助家长建立个人健康档案，教会家长正确的注射方法,注明胰岛素应用剂量、血糖监测结果、体重增长情况等记录档案中。有利于疾病控制和患儿的健康成长，提高生活质量。
［参考文献］
1 张利然.糖尿病酮症酸中毒的护理.护士进修杂志，1995,10（6）：8-9.
2 钱茶立.糖尿病酮症酸中毒.中华内分泌代谢杂志，1993,9（3）：166-169.
3 杨锡强.儿科学.北京：人民卫生出版社，2005,302-303.
4 钟冬梅.糖尿病治疗误区的调查研究.护理研究，2006,20（4）：877-878.
作者单位： 310013 浙江杭州，浙江大学医学院附属儿童医院
（编辑：巨 杨）