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［摘要］ 目的 探讨进一步提高体外冲击波碎石术（ESWL）的疗效及减少并发症的方法。方法 回顾性的总结6年来1935例ESWL治疗成功的经验及存在的问题。结果 总碎石成功率是98.2%。结论 ESWL具有定位准确，成功率高，组织损伤小，无严重的并发症等特点。
［关键词］ 碎石术；尿路结石；疗效
Treatment of urinary stones by ESWL:a report of 193 cases
ZHANG Zhi-jian，CUI Gang，WANG Shi-ming,et al.Daxing People’s Hospital,Beijing 102600,China
［Abstract］ Objective To further improve the therapeutic results of ESWL and to reduce the complications of ESWL.Methods Clinical material of 1935 cases of patients with urinary calculi underwent ESWL 2000 to 2006 were analyzed retrospectively.Results The treatment has overall success rate of 98.2%.Conclusion ESWL is accurate especially and the success rate is high.By this treatment, the tissue trauma is moderate and no serious side-effect is observed.
［Key words］ lithotripsy;urinary calculi;efficiency
体外冲击波碎石术（ESWL）治疗尿路结石疗效肯定。现对我院6年来使用ESWL治疗的1935例尿路结石患者的临床经验进行总结，以进一步提高疗效，减少并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1935例，男1044例，女891例，年龄17~76岁，平均37岁。肾结石273例（14.1%），输尿管结石1662例（85.9%）,输尿管下段结石937例（48.4%）。结石长径0.3~2.5 cm。最大为肾盂内鹿角状结石。
1.2 治疗方法 本组均使用HB-ESWL-V 型X线定位碎石机（广东湛江产）进行治疗。术前一般肌注盐酸布桂嗪100 mg或哌替啶50 mg，工作电压3.5~9.8 kV。频率50~60次/min，每次治疗冲击次数600~4500次，平均3800次。肾及输尿管上段结石采用仰卧位，输尿管中下段结石采用俯卧位。复震间隔7天以上。术后均予常规抗感染、排石治疗。结石＞2 cm的肾结石治疗前放置双“J”管。
2 结果
肾结石273例患者中，1次粉碎结石者140例（51.3%），2次粉碎结石者63例（23.1%），3次以上粉碎结石者43例（15.8%），总有效粉碎率为90.1%。输尿管上段结石725例患者中，1次粉碎结石者648例（89.4%），2次粉碎结石者56例（7.7%），3次以上粉碎结石者19例（2.6%），总有效粉碎率为99.7%。输尿管下段结石937例患者中，1次粉碎结石者765例（81.6%），2次粉碎结石者104例（11.1%），3次以上粉碎结石者62例（6.6%），总有效粉碎率为99.4%。
并发症（1）血尿:几乎所有患者术后都出现肉眼血尿，多为一过性，在1天内消失。（2）肾绞痛。（3）石街:输尿管石街多发生在2.5 cm以上的结石。（4）发热。本组未见咯血、便血、肾周血肿等严重并发症。
3 讨论
3.1 有关碎石前常规检查及专科检查问题 笔者认为对于急诊结石患者，不必强求行IVP检查，在B超检查肾积水不重时，可直接行KUB拍片了解结石情况，急诊采取ESWL治疗。IVP检查前要行肠道准备，急性结石患者一般绞痛剧烈，恶心呕吐明显，此时服用泻药困难并且无明显效果，肠气和粪块影响IVP显示，而且IVP检查最快也要预约到第2天才能进行。工作中笔者遇到很多急性结石患者IVP检查患肾不显影，这就更失去了IVP检查的意义。现在大多数医院放射科都采用数字照相技术，KUB一般能够在没有肠道准备的情况下显示结石情况，必要时可在碎石机透视下观察结石情况。对于急性结石患者单纯采用B超检查后直接行ESWL治疗的做法，笔者认为不妥。首先，KUB能够了解阳性结石情况，对碎石定位有帮助。其次碎石前后KUB片可观察碎石效果。还可以作为有力的临床证据，避免不必要的医疗纠纷。本组有2例患者于外院碎石后来诊，碎石前后均无KUB检查，其中1例还是两次碎石术，我院KUB检查示左输尿管上段两块结石、右输尿管上段一块结石。患者对原碎石医院极为不满。对于B超检查肾积水重、病史长及肾结石患者，笔者认为还是应行常规KUB、IVP检查，以便确定适当的治疗方案。
3.2 关于急诊碎石问题 在输尿管结石ESWL治疗过程中，急诊输尿管结石ESWL治疗效果最好，梁丽莉等［1］报道急诊上尿路碎石成功率为100%，结石大小并非自然排出的决定因素，保守治疗可能再次肾绞痛;肾绞痛时结石刚刚进入输尿管或移开原位，与周围未形成粘连，易击碎，结石粉碎后易于排出。本组一半以上为急诊碎石病例，碎石效果好，因此总碎石成功率高。急诊碎石还可以迅速缓解疼痛，本组病例中几乎所有急性疼痛患者在治疗过程中或结束后疼痛缓解。
3.3 术中工作电压、轰击次数 传统印象中一般碎石治疗每次轰击不应超过2500次，其实这是一个误区。2500次只是针对Dornier HM3型碎石机的，各个厂家生产的碎石机的工作电压与治疗的关系并不相同，所以不同的碎石机应规定各自的安全工作电压范围和一次治疗的最大允许冲击次数［2］。笔者所使用HB-ESWL-V型碎石机规定治疗电压范围为3.5~1.0 kV、最大允许冲击次数为4500次。如果笔者仍按不超过2500次的习惯来治疗，碎石能量最多也就是正常治疗能量的一半，首次碎石成功率肯定下降很多。本组观察绝大多数病例是在轰击2000次左右开始发生变化，2500次时结石完全粉碎者不足10％。本组无一例因为每次轰击超过2500次而发生严重并发症。相反的由于结石粉碎完全，术后疼痛、发热者很少，复震率低。对于可能发生石街的较大的肾结石，应适当地控制轰击次数，以免发生严重的石街。对于输尿管下段结石，由于结石与输尿管壁嵌顿紧密、水化效应［3］弱，同时由于肠道气体和杂物等的干扰使能量衰减，可以适当增加轰击次数，特别是那些密度较低、模糊不清的结石，以免复震时不能看清定位。不必担心，输尿管下段结石碎石治疗相对于肾结石、输尿管上段结石对肾的损害要小的多，本组无一例发生消化道损伤。
3.4 对于结石停留在输尿管同一部位较长时间的患者 可试行ESWL治疗，若效果不佳或结石虽已粉碎但仍不能排出者，可考虑改用其他治疗方法。因为结石在输尿管内停留时间过长，由于结石刺激引起局部炎症、增生形成肉芽肿，甚至纤维包绕，则结石很难击碎，即使已粉碎，由于纤维包绕也不能排出。本组2例第三狭窄结石患者，发现半年，由于患者强烈要求，2次ESWL治疗后，KUB片显示：结石已碎裂，但无结石排出，1例行腔内气压弹道碎石术，结石顺利排出；另1例患者放弃治疗。另有2例病史为2个月输尿管结石患者碎石后结石顺利排出。还有1例病史仅为3天碎石治疗后无结石排出，KUB复查示结石仍在原位但已碎裂，行手术切开取石见结石已粉碎，但仍完整嵌在输尿管壁中。因此，笔者认为应综合考虑以下因素：首先是病史长短，但有时病史长短并不能完全反映结石停留的真实时间。其次是结石的大小，较大的结石容易嵌顿。最后是要观察肾盂积水程度及肾功能损害程度。因为结石梗阻时间越长肾积水和肾功能损害程度越重。通过综合考虑以上因素来选择碎石的适应证。
3.5 对于较大的肾结石或铸型结石 在没有条件开展其他治疗的情况下也可以单纯采用体外碎石治疗，但术前最好放置双“J”管，ESWL后减少患者活动，并且在治疗过程中控制结石粉碎程度防止石街形成过长，石街一旦形成应积极处理，尽早解除梗阻。本组4例肾结石患者术前留置双“J”管，碎石效果良好，结石顺利排出，其中1例为巨大的铸型结石。另有1例肾盂结石患者术前拒绝放置双“J”管，又不同意采取其他治疗方法，碎石后出现严重的石街，再次碎石后仍不能排出，最后只能行输尿管镜下取石并放置双“J”管后才解除梗阻。还有我们发现双“J”管放置1个多月后结石反而不能排出，在拔除双“J”管后，结石顺利排出。这可能是因为双“J”管留置过久引起输尿管蠕动减慢，不利于排石。这一点还需要进一步观察。
ESWL治疗虽然是一项相当成熟的技术，具有创伤小、成功率高、严重并发症少等特点，但仍需不断总结、完善、规范与提高，以达到最佳的治疗效果。
［参考文献］
1 梁丽莉.上尿路结石的急诊ESWL治疗.中华泌尿外科杂志，1994，15：347-349.
2 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1995，403.
3 孙西创，叶章群.体外冲击波碎石机及其发展与现状.临床泌尿外科杂志，1998，13：473-474.
作者单位： 102600 北京，北京市大兴区人民医院
（编辑：周 蕊）