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［摘要］ 目的 总结Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂手术前后的护理经验，探讨有效的护理对策。方法 回顾分析48例Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂患儿的临床资料；护理对策是做好心理护理，保持会阴部清洁，加强病情观察和尿道支架管护理，预防逆行感染。 结果 48例患儿Ⅰ期治愈44例，治愈率91.7%，术后遗留尿瘘4例，发生率为8.3%。 结论 术前做好心理护理及会阴部、胃肠道清洁的准备，术后加强基础护理，预防切口感染，延缓排便时间是手术成功的关键。
［关键词］ Snodgrass手术;小儿尿道下裂;围术期;护理
尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天畸形，新出生男婴中发病比例为1∶125~250。表现为尿道外口异位（即尿道外口可出现在正常尿道口近侧至会阴部途径上）；阴茎下曲畸形及系带缺如、包皮不对称发育［1］。手术的适宜年龄是1岁半以后，最迟不宜等待到入学后才行矫治，以免影响患儿性心理的正常发育［2］。早年的治疗方法是先行矫正阴茎下曲,再用阴茎或阴囊皮肤做尿道成形术。近年来趋向于Ⅰ期矫正手术方法。而小儿尿道下裂的手术方法很多，在临床上所使用的就有200多种。我院2003年6月开始至今使用Snodgrass手术治疗尿道下裂患儿48例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
2003年6月至今我院共收治尿道下裂患儿48例，年龄18个月~13岁，其中临床分型:阴茎头及冠状沟型9例，阴茎体型36例，阴囊型3例。再次手术者4例（均为感染后形成尿瘘）。所有患儿均Ⅰ期行Snodgrass术矫治成形。成形的尿道用6 F~10 F自制硅胶尿管作支架，支架管导入膀胱，支架管从头至尾有数个不同方向的侧孔，本组病例全部未行膀胱造瘘术。术后随访6~18个月。全部患儿手术后阴茎外观满意，尿道开口于阴茎头部前端，呈裂隙状，无尿道狭窄。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 先天性尿道下裂患儿大部分为学龄前儿童，易对医院及医务人员产生恐惧、焦虑心理，表现为对治疗的拒绝、排斥，可根据具体情况与应用多种方式如与患儿交谈、读书、讲故事等，取得患儿的信任，为以后的护理操作打下良好的基础。做好患儿家长的工作也是做好患儿心理护理的重要途径，应用通俗易懂的语言向患儿及家长介绍护理的有关事项，消除患儿的恐惧心理，取得患儿配合及家长的合作。
2.1.2 皮肤准备 患儿入院时尿道口周围皮肤常伴有红肿及尿疹，由于该处皮肤正好位于手术区，如处理不当，对术后的伤口愈合恢复将产生不利的影响，尽量减少该处皮肤的细菌量，可为手术创造良好的条件。（1）患儿入院后即检查会阴部及尿道口周围的皮肤情况，若发现皮肤红肿或尿疹，即为患儿准备一定量的消毒棉球，于患儿排尿后拭净尿道口周的皮肤。（2）术前3~5天每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次，对包皮长者要翻转清洗，并用1∶2的聚 维酮碘液坐浴会阴部10 min，1 ml聚维酮碘液用注射器由原尿道口内注入后尿道（再次手术的均为尿瘘，也分别以聚维酮碘液由成形后的尿道口及瘘口注入）。用注射器向后尿道注入聚维酮碘液时注意室内温度，避免患儿受凉。动作轻柔，避免损伤尿道口，对小儿不配合，可待熟睡后操作。（3）嘱患儿着干净柔软的棉布裤，室内保持通风，避免潮热。
2.1.3 肠道准备 Snodgrass尿道成形术虽不涉及肠道，但在麻醉状态下肛门括约肌松弛，使得已积存于直肠内的粪便排出，在术中污染术区，或者手术后过早排便也会污染伤口敷料，使手术伤口被污染，导致手术失败。因此，肠道的准备也是必要的，术前1天进流质饮食，术前晚用温盐水清洁灌肠，晚8时以后禁食。术晨用盐水灌肠（对于小儿可术前晚12时以后禁食，并用小儿开塞露灌肠）。
2.2 术后护理
2.2.1 局部护理 （1）患儿术后回病房后，可根据患儿体型的大小使用护架，避免棉被等直接压于外生殖器上。（2）固定好尿道支架管，防止小儿抓扯支架管。（3）自制的尿道支架管虽然有较多侧孔，对手术后多余的血浆渗出液及尿道内分泌物能起到引流的作用，但仍需每日以10~20 ml的生理盐水缓慢冲洗尿道支架管通畅，以利尿液引流。在术后3~5天内，由于血浆渗出液较多，冲洗次数可3~4次/d。（4）每日以聚维酮碘液棉球清洁成行后尿道口周边的血痂及分泌物，并观察阴茎头的色泽，如发现阴茎头水肿、阴茎头暗红或青紫，均应及时处理。（5）经常观察及检查尿道支架管引流情况,防止其扭曲、受压。更换尿液引流袋,每日1次,注意观察尿的颜色或有无沉渣,准确记录尿量。（6）包绕阴茎的纱布如有浸湿应随时更换。（7）术后年长患儿出现自述尿道内疼痛或小儿哭闹不安并抓扯尿道支架管时，若冲洗尿道支架管通畅，多提示有膀胱痉挛发生，可按0.01~0.03 mg/kg予以阿托品肌肉注射或3~5 ml 2%盐酸利多卡因溶于10~20 ml的生理盐水中缓慢注入膀胱，保留10 min，以解除膀胱痉挛。（8）手术后9~14天拔除尿道支架管，拆除阴茎的外固定敷料，并观察患儿排尿情况，多数患儿在拔除尿道支架管后排尿时伴疼痛，不愿排尿。可鼓励患儿试行排尿，并根据排尿情况行前尿道扩张或每天2~3次沿尿道由后向前轻挤尿道，以排除积存于尿道腔的分泌物。若排尿通畅，仅有针眼漏尿时，可行前尿道扩张（本组中发生尿瘘1例于术后经尿道扩张，3周后尿瘘自行愈合，其余3例分别于术后半年行尿瘘修补而治愈）。（9）用来包扎阴茎的自制弹力网状敷料可保留3~4周，以防止阴茎皮下水肿。每日以聚维酮碘液棉球清洗包扎部位，患儿可带弹力网状敷料通畅排尿。
2.2.2 全身护理 （1）按麻醉术后护理常规。并注意室内保温，防止患儿受凉。（2）口服镇静止痛药及己烯雌酚抑制阴茎夜间勃起5~10天，减轻由此引起的伤口疼痛渗血。（3）术后静滴抗生素1周预防感染。（4）做好晨晚间护理,长期卧床患儿应行褥疮护理，预防并发症的发生。（5）术后无渣高营养流质饮食7~10天，并可根据患儿进食情况，适当的经静脉补充营养。在拆除固定阴茎敷料前控制排便，阴茎敷料拆除后可口服缓泻药保持大便通畅，避免排便时用力。嘱平时多饮水。
3 出院指导
由于患儿大部分为学龄前儿童，活泼好动，出院一定要嘱咐家长在半年至1年内避免患儿剧烈活动，防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦，避免损伤已愈合成形的尿道。并观察患儿排尿情况，发现尿线变细时，及时返院行前尿道扩张。
4 讨论
Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂是Dr.Snodgrass于1994年首先尝试将尿道板中线切开卷管成形尿道应用于远端尿道下裂患儿［3］。此后，该手术方法又先后应用于复杂尿道下裂及再手术的尿道下裂患儿［4］。其手术成败与尿道板的良好发育及有无感染有关,术前术后的局部护理至关重要。术前局部的清洗和消毒及手术后对尿道支架管的护理是减少感染的重要因素。术前每日坚持清洗会阴部、坐浴及聚维酮碘液尿道内注入可减少局部的细菌滋生。而术后因支架管直接与外界相通，手术创缘有较多的血浆渗出，血浆又是良好的细菌培养基，很容易造成细菌繁殖感染，造成手术失败。但只要注意加强支架管的护理、以聚维酮碘液棉球每日清洁成行后尿道口周边的血痂及分泌物及保持包绕阴茎的纱布干燥，便可大大降低感染的发生。而手术前良好的肠道准备及手术后进食高营养无渣流质饮食7~10天也可防止手术后过早的排便，以减少粪便对伤口的污染，降低感染的发生。
［参考文献］
1 吴阶平.泌尿外科，第3版.济南：山东科学技术出版社，1997，741-742.
2 庄乾元，韩见知.先天性泌尿生殖系疾病.武汉：湖北科学技术出版社，2001，238.
3 Snodgrass W.Tublarized incide plate urethroplasty for distal hypospa-dias.J Urol，1994，151:464-465.
4 Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularzed incised plate urethro-plasty:expand use in primary and repeat surgery for hypospadias.J Urol，2001，165（2）:581-585.
作者单位： 562400 贵州兴义，兴义市人民工人医院手术室
（编辑：宋 青）