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［摘要］ 目的 探讨前列腺切除术后简便、安全、有效的镇痛和预防膀胱痉挛的方法。方法 123例前列腺摘除术后病人自愿分为两组，试验组82例采用硬膜外导管接上镇痛泵，对照组41例按常规方法止痛。通过镇痛和预防膀胱痉挛等效果指标进行综合评价。结果 试验组在止痛效果和控制膀胱痉挛方面明显优于对照组（P<0.01），膀胱冲洗时间较对照组缩短（P<0.05），差异有显著性。结论 前列腺摘除术后应用镇痛泵在镇痛和防止膀胱痉挛方面效果确切，有利于术后康复。
［关键词］ 镇痛泵；前列腺；膀胱痉挛
前列腺切除术后，由于手术创伤、气囊导尿管留置及常规膀胱冲洗等刺激，患者常有切口疼痛，出现尿意及便意急迫感，膀胱痉挛性收缩，造成膀胱内压升高，有时可引起继发性出血，影响术后恢复。据报道前列腺摘除术后膀胱痉挛发生率占45%～85.8%［1］。我科对前列腺摘除术的患者应用镇痛泵，膀胱痉挛发生率为6.1%。而对前列腺摘除术的患者不用镇痛泵，其膀胱痉挛发生率为51.2%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科室2002～2006年收治前列腺摘除术病人123例，年龄51～70岁，平均58.3岁。其中96例是单纯前列腺摘除，27例前列腺切除伴膀胱部分切除。
1.2 方法 按患者自愿分为试验组和对照组。试验组82人，其中单纯前列腺摘除62例，前列腺摘除伴膀胱部分切除20例。对照组为41例。试验组术后妥善固定硬膜外导管，接上镇痛泵。镇痛泵内药物：吗啡5 mg加0.25%布比卡因150 mg加生理盐水至100 ml，2 ml/h，持续50 h。对照组无镇痛泵，疼痛出现时给以山莨菪碱10mg，不能缓解后，给以度冷丁肌注。试验组与对照组通过疼痛、膀胱痉挛、睡眠时间、冲洗液变清时间、膀胱冲洗时间、拔管时间、住院日进行比较。根据WHO疼痛4级评定标准［2］评定镇痛效果：1级为完全无痛；2级为轻度疼痛，但不需用镇痛剂；3级为疼痛较轻，能忍受，活动时加重；4级为重度疼痛，需用镇痛。
2 结果
2.1 疼痛、膀胱痉挛及睡眠时间的比较 50 h内试验组疼痛1级72例，2级10例，无3级和4级疼痛，发生膀胱痉挛5例，平均睡眠时间20.2 h。对照组1级5例，2级10例，3级11例，4级15例，发生膀胱痉挛21例，睡眠时间8.9 h。见表1。
表1 两组疼痛、膀胱痉挛及睡眠时间的比较 （略）
2.2 其他效果的比较 试验组冲洗液变清时间提前3天，膀胱冲洗时间缩短3.3天，拔管时间缩短2.2天，住院日缩短3.2天。见表2。
表2 两组病人其他疗效的观察 （略）
3 讨论
3.1 术前、术后的护理工作 进行有关镇痛泵使用的宣教，说明原理及安全性。向病人说明术后会引起切口疼痛及膀胱痉挛，经验表明使用镇痛泵后切口疼痛及膀胱痉挛有明显减少。从而鼓励病人，以利于消除或减轻恐惧心理，增加战胜疼痛的信心，使病人保持良好的心理状态。使用镇痛泵术后护理工作重点是防止管道脱出及观察并发症的发生。我们的经验是翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出，同时密切观察病人的生命体征，及时发现问题，及时与医生沟通，及时处理。
3.2 效果比较及优越性 前列腺切除术后，由于留置导尿管的气囊压迫膀胱颈及三角区，以及留置膀胱造瘘管的刺激，造成阵发性膀胱痉挛，表现为耻骨区、会阴部及尿道的疼痛不适，肛门坠胀，尿意急迫，膀胱创面及前列腺窝内的出血增多。膀胱痉挛致膀胱内压增高，使冲洗液不能顺利滴入膀胱甚至出现逆流现象，给患者带来极大的痛苦。镇痛泵中吗啡及布比卡因通过微量泵注入到硬膜外腔，吗啡直接作用于脊髓后角胶质中的阿片受体而达到镇痛目的［3］。吗啡还可作用于脊髓神经元的阿片受体影响控制膀胱的植物神经，使膀胱逼尿肌张力下降、消除逼尿肌无抑制性收缩［4］。从而预防膀胱痉挛的发生。低浓度的布比卡因可加强吗啡与受体的结合，与吗啡产生协同作用。从表1中可见试验组中疼痛控制在1～2级，不需使用其他止痛剂。对照组中疼痛明显，要使用止痛剂。证明镇痛泵对控制术后疼痛效果显著。表1中试验组睡眠时间增加11.3 h，由于使用镇痛泵使病人无疼痛及轻度疼痛，使患者的舒适感增加，以至睡眠时间延长。表1中使用镇痛泵后膀胱痉挛发生率6.1%，对照组膀胱痉挛发生率51.2%，证明镇痛泵控制膀胱痉挛效果满意。表2中试验组冲洗液提前3.0天，膀胱冲洗时间减少3.3天，拔管时间提前2.2天，住院日减少3.2天。是由于有效的控制疼痛及膀胱痉挛使膀胱冲洗时间缩短，减少感染机会，以至于提前拔管，减少住院日。硬膜外注药具有脊髓节段性，对全身影响小，有用药少、镇痛效果平稳，方便安全等优点。使患者休息充分，因而帮助患者顺利度过术后恢复期；并且减少因术后膀胱冲洗可能导致泌尿系统感染。由于使用硬膜外注药使膀胱冲洗引流液转清时间明显缩短，加上住院时间的缩短，不仅降低了医院感染率，还节约了大量的冲洗液，减轻了患者的经济负担。而且，患者因疼痛不安传呼护士的次数明显减少，以及膀胱冲洗天数的缩短，也减轻了护士的工作负担。
3.3 并发症的处理 吗啡和布比卡因有镇静、麻醉作用。易引起呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、腹胀等情况。吗啡作用于延髓呕吐中枢，易导致病人恶心、呕吐、我们要细心观察病人，呕吐时头偏一侧，防止误吸，必要时肌注胃复安10 mg，停止镇痛泵。皮肤瘙痒是吗啡诱发组胺释放引起的不良反应。轻者1～2天可自动消失，对于严重者，嘱病人勿抓伤皮肤，可遵医嘱给予抗组胺药物。由于吗啡有扩张血管，且术中血容量相对不足，少数病人可出现低血压反应。因此，当发现血压下降、报告医生及时处理。吗啡有抑制肠蠕动的副作用，易引起腹胀。术后早期床上活动可以促进肠蠕动的恢复。结果试验组在带泵过程中无血压下降、呼吸抑制等严重并发症，8例出现穿刺部位瘙痒，给予局部酒精擦拭，2天后皮肤瘙痒缓解。无一例出现头晕、头痛，有5例出现腹胀，给予果导片口服后解大便。15例出现恶心、呕吐，呕吐后缓解。无一例因镇痛泵所致并发症中途撤泵。结果表明，前列腺切除病人应用镇痛泵不仅在术后能达到良好的镇痛效果，而且对预防膀胱痉挛性收缩、减少术后并发症、减少住院日有积极的作用。
［参考文献］
1 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，1991，296.
2 林艳，郑东妮.PCA泵用于前列腺摘除术后镇痛的临床观察及护理.广西中医学院学报，2001，4（3）：105.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，1450-1457.
4 张日强，宋希双.自控镇痛泵缓解前列腺增生术后膀胱痉挛.临床泌尿外科杂志，2004，9（19）：561.
作者单位： 325300 浙江文成，文成县人民医院外科
（编辑：田 雨）