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1 病历摘要
患者，男，24岁，以“乏力、咳嗽、憋气1周，双下肢水肿3天”为主诉于2006年6月18日入院。
患者缘于1周前无明显诱因出现乏力、咳嗽、憋气，无发热，在院外服药（具体不详），治疗4天后上述症状无明显减轻。自3天前起出现双下肢水肿，无颜面水肿、夜尿增多。既往“甲型肝炎”已治愈，无其他病史。查体：T 37.4 ℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 140/70 mmHg。神志清楚，体形偏瘦，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区可闻及连续性双期隆隆样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。查血常规：WBC 6.8×109/L，RBC 3.16×1012/L，Hb 81 g/L，Plt 149×109/L。血沉36 mm/h。尿常规：蛋白（1+）、隐血（3+）、白细胞（+）。ENA自身抗体谱均阴性。血生化：白蛋白27.5 g/L，乳酸脱氢酶350.0 u/L，胆固醇2.83 mmol/L。C3 0.55 g/L。抗O 203.7 u/L。心电图示：（1）窦性心动过速102次/min；（2）左室高电压。X线胸片示：双肺纹理多，双肺门影增浓，右下肺炎。骨髓细胞分析：粒红二系骨髓增生象。考虑营养不良性贫血。彩超示：左房左室增大（考虑动脉导管未闭），双肾皮髓质分界不清。
初步诊断为：（1）急性肾小球肾炎；（2）营养不良性贫血；（3）先天性心脏病：动脉导管未闭；（4）肺炎。给予抗感染，利尿、降蛋白、保肾，纠正贫血，营养支持等治疗后乏力、咳嗽、憋气等症状缓解，双下肢水肿消退。复查尿常规：蛋白（-）、隐血（1+）。
但6月26日起患者无明显诱因再次出现发热，体温每日升至39 ℃，热型呈现弛张热，血常规：WBC 13.9×109/L，RBC 2.48×1012/L，Hb 66 g/L。尿常规：蛋白（3+）、隐血（3+）。尿本周蛋白阴性。再次骨穿示：粒系核左移，浆中易见空泡，颗粒增粗骨髓象。心脏彩超：（1）动脉导管未闭；（2）考虑右肺动脉赘生物；（3）左房左室增大；（4）二尖瓣少量返流；（5）肺动脉瓣少量返流。血培养：草绿色链球菌。故亚急性感染性心内膜炎诊断明确。
2 讨论
2.1 初步诊断的依据
患者发病1周，出现水肿、蛋白尿、血尿，抗“O”滴度升高，血清补体C3降低，故可诊断为急性肾小球肾炎，但患者贫血无法解释，遂行骨穿以明确，结果显示粒红二系骨髓增生象。考虑营养不良性贫血。根据心电图、彩超、胸片结果，故可做出初步诊断。
2.2 漏诊的原因
如今的感染性心内膜炎无论在病因、治病菌的种类以及临床表现和对治疗的反应上，与经典的感染性心内膜炎相比都发生了变化。对此，临床医生要有足够的认识。感染性心内膜炎的肾损害临床及病理改变多样，缺乏特异性，容易漏诊。因此，对于肾脏病患者，不能只注意到肾脏本身，也要重视全身疾病对肾脏的影响，尤其是对伴有导致感染性心内膜炎的基础病变的患者。如出现不明原因的长期发热，应尽早行血培养及心脏超声检查，明确有无感染性心内膜炎的存在。如果条件许可，应行肾活检帮助诊断。
作者单位： 262500 山东青州，青州市人民医院
（编辑：宋 青）