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急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中的危重病，在AMI死亡患者中50%患者死于出现症状后1 h，故早期诊断、早期治疗对降低死亡率起着决定性的作用［1］。典型表现诊断不难，但不典型表现易被误诊、漏诊。因此我们要重视不典型表现的分析。本文通过对20例心肌梗死不典型表现的临床分析，结果显示AMI与年龄、脑循环、糖尿病、高血压等因素有关。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2002年，我院收治的不典型心肌梗死患者20例，均符合WHO急性心肌梗死诊断标准，其中男11例，女9例；年龄49～73岁，平均61岁，其中40～49岁1例，50～59岁10例，60～69岁9例，有典型胸痛史者不包括在内。
1.2 主要临床表现 胸部隐痛2例，左肩痛3例，心衰5例，恶心、呕吐5例，上腹痛3例，牙痛1例，心源性休克1例。
1.3 病史 糖尿病史4例，高血压病史5例，高血脂史11例，吸烟史10例。
1.4 辅助检查 （1）心电图检查：前壁梗死6例，前间壁梗死5例，单纯下壁梗死5例，下壁合并后壁梗死3例，不典型1例。心电图均有动态变化。（2）实验室检查：心肌酶除5例无显著升高外，其余都有显著升高，但20例心肌酶均有动态变化。（3）心脏超声检查：20例均有左室节段性运动减弱。
1.5 结果 经分析，结果显示AMI的发生与年龄、脑循环、糖尿病、高血压等因素有关。
2 讨论
2.1 症状与机制 以上以心衰为首发症状的机制是在老年人心脏退行性变的基础上冠状动脉粥样硬化进行性加重，长期缺血缺氧致心肌损害，心肌收缩力下降，心室壁顺应性降低，心室舒张末压力升高，心脏贮备力下降，在此基础上，一旦发生心肌梗死，心衰则成为主要临床表现；以消化道症状为首发症状的机制是由于心脏膈面心肌梗死后刺激膈肌影响膈神经而引起，多见于下壁心肌梗死，往往伴缓慢心律失常，腹部无固定压痛及肌紧张；左肩痛、牙痛均为放射痛；心源性休克多由于左室大面积梗死，使心排血量明显急剧减少引起。
2.2 不典型表现与相关因素
2.2.1 年龄 从资料得出，AMI不典型表现随年龄的增高而比率增多，这与国内报道相符［2］。其原因可能与老年人，尤其是65岁以后心脏植物神经变性，痛阈增高以及敏感性反应性差有关。
2.2.2 高血压 本组资料有5例，这与长期高血压致脑动脉硬化，脑循环障碍使大脑调节功能失调和反应迟钝有关。
2.2.3 糖尿病 本组资料有4例，有资料认为糖尿病患者AMI无痛性表现高，与糖尿病患者心交感神经及迷走神经受损，心肌处于几乎完全无神经状态有关。
2.2.4 心脏并发症 AMI后，尤其是并发休克、危重心衰、危重心律失常、脑卒中等，其疼痛被并发症的危重症状所掩盖，造成无痛的假象。
3 小结
通过分析，老年合并有糖尿病、高血压、脑循环障碍的患者发生AMI时，临床表现易呈不典型表现，故在上述患者遇到下列情况时要警惕AMI的发生：（1）突然发生危重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明；（2）突然意识障碍、晕厥、抽搐等脑循环障碍；（3）突然上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓者；（4）突然出现顽固性呃逆而原因不明者；（5）突然出现牙痛、肩背痛而原因不明者。有上述情况要及时做心电图、心肌酶学的动态观察，以便早期诊断，早期治疗，降低AMI的死亡率。
【参考文献】
1 赵水平.心脏内科研修精要.长沙:湖南科学技术出版社，1999,83.
2 顾裕民.急性心肌梗死420例误诊分析.实用内科学杂志1992，12（2）：101.
作者单位：056001 河北邯郸，邯郸县医院