腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血

     蛛网膜下腔出血（SAH）是神经科的常见病，原发蛛网膜下腔出血约占急性脑血管病的15%，SAH的治疗原则是阻止继续再出血，防治血管痉挛及正常压力脑积水，去除病因防止复发。我科于2004年5月～2007年1月收治的28例蛛网膜下腔出血，均在常规治疗的基础上，开展腰大池持续引流治疗蛛网膜下腔出血，症状明显减轻，无明显脑血管痉挛，蛛网膜粘连，交通性脑积水，死亡率明显下降，收到了满意效果。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 将28例分为试验组和对照组，试验组13例，男5例，女8例，年龄38～73岁，治愈11例，死亡2例（1例进食时突然昏迷，1例翻身活动后昏迷），全部病例脑CT显示双侧外侧裂池、环池等脑基底池大量积血，腰穿均为血性脑脊液，病初血压150～195/95～120 mmHg，置管引流后血压波动在90～160/75～90 mmHg，头痛于第2天明显减轻，持续2～10天，颈强6～10天内缓解，20％甘露醇125 ml，8 h一次静滴3～6天。对照组15例，男7例，女8例，年龄42～75岁，治愈12例，死亡3例（其中1例于第8天再出血死亡，1例脑CT证实为弥漫性脑水肿，1例出现癫痫持续状态，家属放弃治疗），13例为单侧侧裂池，额叶、颞叶出血破入蛛网膜下腔出血量小，2例脑CT未见异常，腰穿为血性脑脊液，血压波动在120～180/75～105 mmHg，头痛持续12～20天，且较剧烈，颈强持续18～21天，且用20％甘露醇125～250 ml，每天4次，最长用21天。

    1.2 置管方法 患者取侧卧位，在L3～5椎间隙，常规消毒后局麻，用18号硬膜外穿刺针垂直进针，有落空感进入蛛网膜下腔，拔出针芯，见血性脑脊液流出，将16号硬膜外导管置入蛛网膜下腔内留置5～10 cm，边推进引流管边拔出穿刺针，以使脑脊液引流管通畅，无神经根刺激症状，末端接导管连接器、一次性输液器和引流瓶，控制速度3～4滴/min，引流3～10天，脑脊液颜色由红色变黄色时可考虑拔管，注意连接器固定，防止意外脱落及每日穿刺点消毒，预防颅内感染。

    2 结果

    本组28例患者，全部经脑CT和腰穿证实为蛛网膜下腔出血，引流组出血量大，灌满脑基底池及脑表面沟回，且多数于意识障碍逐渐加重时进行置管引流，与对照组相比，头痛明显减轻，持续时间短2～10天，而对照组头痛持续12～20天，颈强持续6～10天，而对照组持续时间18～21天，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组急性再出血2例（15.4%），对照组1例（6.67%），两组差异无统计学意义；试验组无脑血管痉挛病例，而对照组有2例（13.3%），差异有非常显著性（P＜0.01），经6个月～2年随访，无脑血管痉挛及交通性脑积水发生，差异有统计学意义（P＜0.01）。

    两组病例均无颅内感染并发症，住院后常规给预防感染治疗。

    3 讨论

    在蛛网膜下腔出血的早期颅内压增高，引起颅内生理状态改变，血小板大量释放5-羟色胺可能是早期发生脑血管痉挛的关键因素。有关研究表明，蛛网膜下腔积血释放氧合血红蛋白可能是导致脑血管痉挛持续发展的另一个因素。及时持续将不正常的脑脊液引流到体外，即蛛网膜下腔积血、红细胞裂解产物或炎性脑脊液引流出来，可大大减少蛛网膜下腔粘连和脑水肿反应，有效预防血管痉挛的发生，同时起到了缓慢降低颅内压，刺激脑脊液分泌，使新分泌出来的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，有效阻断颅内诸因素的恶性循环，能有效地减轻或减少脑血管痉挛的发作，明显减少脑水肿药物的使用。本文13例置管引流后，头痛明显减轻，随访无脑血管痉挛和脑积水，无颅内感染等并发症。从本组临床资料得出持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血安全有效。

作者单位：1 161200 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市第二神经精神病医院 2 215000 江苏苏州，苏州市木渎人民医院